María de Mar Malagón y Albert Lecube, Presidenta y vicepresidente de la SEEDO

«La obesidad no se elige»

María de Mar Malagón, doctora en Ciencias Biológicas, y Albert Lecube, médico especialista en Endocrinología y Nutrición, ocupan actualmente los cargos de presidenta y vicepresidente, respectivamente, en la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Esta sociedad científica multidisciplinaria se enfoca en la investigación, divulgación, capacitación de profesionales de la salud, prevención y tratamiento de todos los aspectos relevantes relacionados con los problemas de exceso de peso. Analizamos con ambos, que cuentan con una amplia trayectoria profesional como docentes e investigadores, los últimos avances en el campo de la obesidad y las claves para entender esta enfermedad.

¿Qué factores influyen en una patología tan compleja como la obesidad?

María de Mar Malagón (MM): La obesidad es ciertamente una enfermedad multifactorial en la que intervienen desde factores biológicos o genéticos hasta factores psicológicos, socieconómicos o ambientales, o incluso las horas de sueño y el estrés. La importancia de cada uno de estos factores en el desarrollo de la obesidad en cada persona puede variar, por lo que debemos hablar de “obesidades”, y tratarla de manera personalizada.

¿Qué profesionales de la salud deberían estar involucrados en el tratamiento de la obesidad?

Albert Lecube (AL): Se trata de una enfermedad tan prevalente en nuestra sociedad y con la capacidad de generar tantas complicaciones que no puede asignarse a una única especialidad la responsabilidad de su manejo. Es una patología tan poliédrica que requiere, sin duda, un abordaje multidisciplinar. Y no sólo de especialidades médicas, sino también de enfermería, de dietistas-nutricionistas, de especialistas en actividad física y ejercicio, psicología, y un largo etcétera.

La figura del farmacéutico hospitalario puede incluirse en esta multidisciplinariedad, pues supone un profesional con accesibilidad al paciente y con capacidad para orientarle.

¿A quién debería acudir en primera instancia una persona con este problema?

AL: Puede establecerse que el primer lugar donde debe consultarse es a nivel de los profesionales de Atención Primaria, quienes tienen la capacidad y la sensibilidad para aconsejar el abordaje inicial y los pasos a seguir.
De todas formas, consideramos imprescindible que todos y cada uno de los profesionales que intervengan en el manejo de la persona con obesidad, en cualquiera de sus etapas evolutivas, comparta la misma filosofía y línea de tratamiento. Y creo que es aquí donde la SEEDO juega un papel fundamental como sociedad científica que no se centra en una única especialidad sino en la enfermedad.

¿Cómo ha evolucionado el panorama farmacológico en el tratamiento de la obesidad?

AL: En los últimos años ha pasado de las sombras, las reticencias, las dudas sobre su seguridad y eficacia a una época dorada. Conocer mejor algunos de los mecanismos que favorecen el desarrollo de la obesidad ha facilitado la aparición de nuevas opciones terapéuticas cada vez más seguras y eficaces. También ha contribuido a ello la progresiva desestigmatización de los pacientes, al comprender que la obesidad no se elige, que no es una decisión de la persona que la sufre, que no es un vicio, sino realmente un proceso que condiciona la incapacidad del organismo de mantener un correcto equilibrio energético. Y que debe centrarse en la mejora de los parámetros de salud (metabólicos, mecánicos, mentales y/o de calidad de vida), no sólo en la reducción de peso.

“La obesidad es una enfermedad crónica y recurrente”

¿Qué medicamentos están autorizados en España para el tratamiento de la obesidad?

AL: Aunque el tratamiento farmacológico no esté financiado en el momento actual por nuestro Sistema Nacional de Salud, ello no debe ser un obstáculo para informar adecuadamente a todos los pacientes de las opciones disponibles.

En España existen cuatro tratamientos farmacológicos aprobados para la obesidad, avalados tanto por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) como por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Estos tratamientos son: orlistat, liraglutida 3,0 mg, semaglutida 2,4 mg y bupropion/naltrexona de liberación prolongada. Esta última opción, combinando bupropión (un antidepresivo atípico con acción inhibitoria débil sobre la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina) y naltrexona (un agonista opiáceo), ha dejado de comercializarse en nuestro país.

Por otro lado, en diciembre de 2023, la EMA concedió la autorización de comercialización de tirzepatida para el control del peso en adultos con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) o sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m2 a < 30 kg/m2) con al menos una comorbilidad relacionada
con el peso.

El tratamiento farmacológico puede considerarse también en personas con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) en presencia de complicaciones relacionadas con la adiposidad, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial u otros problemas de salud

¿Existen diferencias importantes con otros países?

AL: Las diferencias entre España y el resto de los países europeos básicamente se establece en la velocidad en que, una vez aprobados por la agencia europea, se consigue negociar su aprobación y comercialización, que varía según el estado.

La prescripción de cualquier tratamiento farmacológico debe hacerse por profesionales sanitarios

Los fármacos con semaglutida han irrumpido con mucha fuerza en el mercado. ¿Son seguros?

AL: En España, a fecha de hoy, aún no se ha iniciado la comercialización de semaglutida 2,4 mg. La evidencia disponible muestra que los agonistas del receptor del péptido similar a glucagón tipo 1 (arGLP-1),
como la liraglutida y la semaglutida, son más efectivos para la pérdida de peso en comparación con el orlistat, el cual ha pasado a considerarse una opción de tratamiento secundaria. Puede asegurarse que se trata de fármacos seguros, eficaces y efectivos, en los que ya se dispone de experiencia previa de su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. No obstante, vale la pena recordar que las dosis utilizadas para tratar la obesidad son mayores que las utilizadas para la diabetes mellitus tipo 2, y que la prescripción de cualquier tratamiento farmacológico debe hacerse por profesionales sanitarios debidamente formados y dentro de un abordaje holístico de la enfermedad.

¿Destacaría alguna línea nueva de investigación?

MM: A nivel de investigación traslacional, se está intentando avanzar en el conocimiento de los mecanismos que actúan a nivel del cerebro que nos hacen sentir hambre (control homeostático) o que nos hacen comer aun cuando no es necesario, por puro placer (control hedónico) y que controlan nuestro gasto energético, es decir, el balance entre la energía que consumimos y la que gastamos.

También existen muchos progresos con respecto a cómo llegan al cerebro las señales desde el sistema gastrointestinal cuando comemos, y que además condicionan cuánto más vamos a comer o nuestra preferencia por cierto tipo de nutrientes (señalizadores generados en el intestino-GLP-1, GIP, los propios alimentos o señales mandadas por la microbiota de nuestro intestino).

La obesidad afecta a prácticamente todos nuestros órganos

Asimismo, entendemos cada vez más cómo el aumento excesivo de grasa o su acúmulo anormal en algunas partes de nuestro organismo impacta sobre otros órganos y provoca su deterioro, porque finalmente la obesidad afecta a prácticamente todos nuestros órganos. Finalmente, es muy interesante y relevante la investigación que se está llevando a cabo sobre el “exposoma” en obesidad, es decir, las señales que nos afectan desde el exterior y que también impactan en la obesidad, como la subida de las temperaturas y el cambio climático, la contaminación, la planificación urbana, etc.

¿Qué estrategias considera que son efectivas para ayudar a personas que no logran mantenerse en su normopeso debido a factores como la edad, la genética, etapas como la menopausia, ciertos tratamientos médicos…? ¿Hay que considerar la medicación en estos casos?

AL: La obesidad es una enfermedad crónica y recurrente, por lo que la reganancia ponderal tras una correcta pérdida es una situación frecuente. Se han descrito factores contribuyentes a la obesidad que pueden también participar en la recuperación del peso, como por ejemplo la falta de horas de sueño, el estrés, ciertas enfermedades y tratamientos farmacológicos, algunos contaminantes ambientales, la menopausia o la edad adulta, factores socioeconómicos… Sin olvidar el acceso cada vez más fácil a los alimentos densamente calóricos y el incremento del sedentarismo. Pero independientemente de la o las causa que hayan favorecido la recuperación del peso, sí, se debe considerar el uso del tratamiento farmacológico. No se entendería que a un paciente con diabetes o hipertensión que empeora su control metabólico, con elevación de las cifras de glucemia y de tensión arterial, los responsables de su salud le negaran la opción del uso (ya sea inicio o aumento de dosis) del tratamiento farmacológico. Tampoco puede serlo en el caso de la obesidad.

La SEEDO acaba de lanzar la guía GIRO. ¿Qué nos puede contar sobre este proyecto?

MM: Se trata de un trabajo que hemos desarrollado de manera conjunta 14 sociedades científicas que abordan alguno de los muchos aspectos de esta enfermedad poliédrica, con el fin de ofrecer una información actualizada sobre el manejo de la obesidad. Con esta Guía queremos poner de manifiesto las necesidades que no están siendo satisfechas y plantear recomendaciones que permitan solucionarlas en el contexto de la práctica clínica de España. En definitiva, pretendemos ofrecer una herramienta valiosa para los profesionales sanitarios, los responsables de políticas de salud y todas aquellas personas comprometidas con la promoción y la mejora del tratamiento y la correcta prevención de la obesidad.

¿Considera que la población española cuenta con suficiente información sobre alimentación (y si la aplica en su día a día)?

MM: La información disponible sobre alimentación y cómo influye en nuestra salud es cada vez mayor. Sin ir más lejos, sabemos que los alimentos ultraprocesados, que incluyen gran cantidad de azúcares libres y grasas saturadas, intervienen en el desarrollo de obesidad, además de en otras muchas enfermedades, y, sin embargo, su consumo sigue siendo elevado porque además no requieren de tiempo de preparación.  En este ámbito, los factores culturales y socioeconómicos impactan mucho en la obesidad, y la compra de alimentos saludables y la elaboración de comidas equilibradas pueden estar desfavorecidas. A esto hay que sumar la “mala” información que está disponible también sobre alimentos o dietas milagro para que no ganemos peso o para perderlo que, simplemente mirando las cifras de obesidad en España, ciertamente no son eficaces.

¿Son necesarias las políticas de salud pública para abordar la obesidad? ¿Qué medidas deberían implementarse?

MM: Son absolutamente necesarias. Por una parte, se deben establecer medidas de salud pública y campañas de concienciación para promover hábitos de vida saludables y dar a conocer los riesgos para la salud que tiene vivir con obesidad, con asignación de recursos presupuestarios propios a este fin dentro de un gran plan nacional frente a este problema. Este plan también debe incluir medidas eficaces para el diagnóstico de la obesidad, facilitando que los pacientes con esta patología cuenten con el apoyo de un equipo multidisciplinar, y asegurar su acceso a los tratamientos más eficaces, seguros y efectivos.

¿Cuál considera que es el papel de la tecnología en la prevención y el tratamiento de la obesidad (apps, IA, telemedicina…)?

MM: Estas tecnologías tienen ya, y cada vez tendrán más, relevancia en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la obesidad, especialmente en el tratamiento individualizado que plantea la medicina personalizada y de precisión. Por ejemplo, la inteligencia artificial permitirá la elaboración de modelos predictivos para identificar a los pacientes con riesgo de complicaciones relacionadas con la obesidad y discernir la(s) mejor(es) estrategia(s) terapéuticas para cada persona.