Gorka Orive y Unax Lertxundi: «Los efectos y posibles consecuencias de la contaminación por fármacos son mayores de lo que podríamos imaginar.

Farmacéuticos e investigadores

Gorka Orive, doctor en Farmacia e investigador del grupo NanoBioCel de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), y Unax Lertxundi, del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba, han formado parte del equipo internacional que ha desarrollado el artículo Greening the pharmacy publicado recientemente en la prestigiosa revista Science. En él se analiza el impacto de la contaminación por fármacos en los ecosistemas y su repercusión en la salud humana, un campo de estudio en plena expansión.

Su estudio alerta sobre un problema emergente que tiene consecuencias dramáticas para el medio ambiente. ¿En qué consiste exactamente la contaminación por fármacos?

Gorka Orive (G.O): En explorar, analizar, investigar y entender cuáles son los efectos contaminantes de los medicamentos, tanto para uso humano como veterinario, y qué impacto ecológico pueden tener una vez se excretan de los organismos vivos. Cuando esto ocurre, no desaparecen y no son eliminados del todo por los sistemas de limpieza habituales en las plantas depuradoras, sino que se difunden en el medioambiente. En los últimos años, se está estudiando su impacto indirecto y directo también en la salud humana.

¿En qué punto se encuentra? ¿Estamos a tiempo de revertirlo?

G.O: Aunque es un área con cierta trayectoria, históricamente ha sido desarrollado por especialistas en materias no relacionadas con la salud, por lo que los profesionales dedicados a aspectos clínicos y sanitarios lo desconocen. Todavía es muy incipiente, pero cada vez hay más grupos de trabajo, tanto en investigación como en política (con respecto a los temas regulatorios), orientados a abordarlo. Actualmente, los aspectos medioambientales que nos afectan deben ser prioritarios, y no solo a nivel climático o epidemiológico y biológico, sino también con respecto a la contaminación por químicos, en este caso medicamentos, que va a seguir ganando peso en los próximos años.

¿Es difícil encontrar una solución a este problema?

G.O: Sí, porque es complejo, multifactorial y complicado de abordar. Son millones y millones las dosis de fármacos que se utilizan y la tendencia es al alza porque son absolutamente necesarios e imprescindibles. Pero este es un nuevo aspecto que hay que tener en cuenta, porque se está demostrando que los efectos y posibles consecuencias de la contaminación por fármacos son mayores de lo que podríamos imaginar.

Según su estudio, de los aproximadamente 4.000 principios activos que se emplean actualmente al menos 1.000 se han detectado en matrices medioambientales. ¿La tendencia es que aumente esta cifra?

Unax Lertxundi (U.L): Esta aproximación se basa en la última actualización de la base de datos de la Agencia Federal de Medio Ambiente alemana, que recoge ese dato incluyendo principios activos de uso humano y veterinario, pero es posible que incluso existan más.

¿Se trataría de los más contaminantes? ¿Cuáles son los más nocivos?

U.L: Hay grupos terapéuticos que preocupan más por su propio mecanismo de acción, como los citostáticos o los antibióticos y las cepas resistentes que provocan. Pero lo cierto es que existen múltiples principios activos que ejercen diferentes efectos en muchos organismos vivos, lo que genera miles de interacciones.

En el marco regulatorio hay una novedad importante desde hace aproximadamente un mes. Se ha publicado una nueva propuesta de la Directiva Marco del Agua en la que por primera vez aparecen los fármacos como sustancias prioritarias, marcando unos estándares de calidad ambiental. Por tanto, se establece un límite máximo de concentración de estas sustancias que puede haber en el agua para considerarla de buena calidad en Europa. Esto afecta a una serie de medicamentos como antiinflamatorios, antibióticos o estrógenos.

¿Este concepto es fácil trasladarlo a otros países con menos nivel de desarrollo?

U.L: Existe un estudio reciente de la Universidad de York sobre la monitorización global de fármacos en todo el mundo en el que se han estudiado más de 130 países. En él se comprueba que el problema de la contaminación es peor posiblemente en aquellos en los que no hay un tratamiento de depuración de aguas residuales tan estandarizado como en Europa, pero aun así las depuradoras no están diseñadas específicamente para eliminar fármacos y existen concentraciones que son problemáticas.

Entonces, ¿será posible llevar a cabo en la práctica la Directiva Marco del Agua?

U.L: Es una muy buena pregunta. A veces pensamos que va a haber un choque de realidades. Por un lado, están los especialistas en la protección medioambiental, y, por otro, los sanitarios, que hemos vivido un poco de espaldas a esta problemática. Ahora habrá que ver cómo vamos a reaccionar cuando se superen determinadas concentraciones de un antibiótico en el agua y cómo podremos adaptarnos a esta nueva realidad.

Es un tema muy complicado que afecta a muchos agentes y enfrenta diferentes intereses. Hay que actuar en distintos puntos del ciclo de vida del medicamento, como los investigadores que están intentando diseñar fármacos más biodegradables, la potenciación de un uso más racional de las medicinas, el desarrollo de iniciativas para prescribir con una orientación más medioambiental (lo que se llamaría una ecoprescripción), la gestión de residuos… Es un problema muy transversal.

Una vez llegan estos principios activos al medio ambiente, ¿cuánto tiempo pueden mantenerse en él?

U.L: Los medicamentos no son una clase homogénea desde el punto de vista químico. Hay fármacos que se degradan prácticamente nada más aparecer, pero hay algunos muy resistentes. Por ejemplo, se ha visto que el oxazepam dura décadas enteras o que los barbitúricos también son muy persistentes.

G.O: También hay que tener en cuenta que por sus propias características y diseño a la hora de utilizarse como medicamentos son generalmente estables, y, sobre todo, que están formulados para para hacer acciones farmacológicas a concentraciones muy bajas. La típica pregunta es que las concentraciones que se observan muchas veces son casi inexistentes, pero hay que tener en cuenta que los organismos con los que entran en contacto son también muy pequeños, y que en algunos casos incluso se van bioacumulando, lo que provoca efectos ecotoxicológicos.

¿Cómo altera la contaminación por fármacos los ecosistemas? ¿Cuáles son los efectos más graves que se han detectado?

U.L: El ejemplo más conocido y dramático ha sido la práctica extinción en los años 80-90 del buitre dorsiblanco bengalí, el ave rapaz más abundante de la tierra. Esto fue debido al diclofenaco de uso veterinario, un medicamento que se utilizaba con el ganado bovino. Cuando los buitres se alimentaban de la carroña de estos animales muertos adquirían una cierta cantidad de este fármaco que es muy nefrotóxico para ellos. En ese momento fue una sorpresa para toda la comunidad científica porque nadie se esperaba que esto pudiera ocurrir. De hecho, estuvieron muchos años investigando una posible causa vírica que explicase la desaparición de millones de estos animales.

¿Cuánto tiempo tardó en atribuirse al uso del diclofenaco?

U.L: Se publicó en un artículo en el año 2004. Hasta entonces a nadie se le había ocurrido que un medicamento pudiera estar causando semejante desastre.

Hay muchísimos más ejemplos. En Canadá la contaminación de un lago con etinilestradiol conllevó a la desaparición de una especie de pez en dos años porque los machos se esterilizaban.

El problema es que en el agua no hay solo un medicamento aislado, sino que existen muchos fármacos junto con otros contaminantes como metales pesados, plásticos, etc. Echarle la culpa de lo que ocurre en un ecosistema a una causa en concreto no es lo más adecuado.

¿Hasta qué punto puede repercutir en la salud humana el daño a esos ecosistemas?

U.L: La historia de los buitres es muy ilustrativa porque no se trata de un animal simpático y genera indiferencia. Pero si desaparecen los buitres, la carroña prolifera, por lo cual empieza a haber más perros callejeros, más ratas… A raíz de este incidente, en la India se estimó que se habían incrementado los casos de rabia y leptospirosis en humanos. Aquí se hace muy visible el concepto One health, el que la salud medioambiental está íntimamente ligada a la salud humana.

G.O: Tampoco hay que olvidar toda la parte ligada a las multiresistencias a los antibióticos, que es algo a analizar en los próximos años. En determinados lugares estamos detectando su presencia en pequeñas cantidades que son insuficientes para matar bacterias pero que sí son capaces de generar genes resistentes, incluso en las comunidades que estén cerca. Asimismo, hay componentes antivirales, otro tipo de sustancias que también podrían actuar, y ahí estamos especulando sobre especies que tienen, por ejemplo, un contenido interno de muchos virus, como los murciélagos. Es decir, que hay hechos que parecen evidentes y contrastados y otros que se están estudiando para saber si ciertos problemas están ligados a este tema o al menos pueden ser un cofactor que lo promueva.

¿Estos hechos contribuyen de forma importante a la resistencia a los antimicrobianos?

G.O: En la facultad se habla mucho del uso racional del antibiótico, de ingerirlo de forma adecuada, no dejar en medio de la posología, no utilizarlo indiscriminadamente… Pero igual hay que reflexionar sobre el hecho de que esas bacterias también proceden de estar en entornos donde hay un cóctel de antibióticos de forma estable y continuista que les hace generar genes resistentes.

¿Existen en la industria fármacos no contaminantes? ¿Se está trabajando en el desarrollo de eco-fármacos?

U.L: Sí, hay intentos de diseñar medicamentos más verdes, pero no es sencillo. A la exigencia que sea eficaz y seguro se le añade un elemento más: que cuando le excretemos sea biodegradable. Hay alguna pequeña iniciativa, pero es un proceso complejo.

¿Cuándo y cómo podrá hacerse realidad una farmacoterapia verde efectiva?

U.L: No lo sé. De momento las iniciativas son escasas. En Suecia, por ejemplo, los médicos disponen de una guía fármacoterapéutica en la que se contempla el impacto ambiental de los fármacos y pueden consultarlo en el momento de la prescripción. También hay algún proyecto en Escocia, pero es algo muy incipiente.

¿Cuáles son las zonas del planeta más afectadas por la contaminación por fármacos?

G.O: A nivel global existe un estudio liderado por Alistair Boxall que fue esencial y que nos sirvió de base para el nuestro. Se realizó en más de 100 países y analizó más de 250 ríos. El resultado fue que un 25% contenía al menos un principio activo en una concentración que podría considerarse como ecotoxicológicamente preocupante. No se trata de un problema localizado, es generalizado. Si a esto se le suma otra variable, y es que más del 40% de las aguas residuales no son tratadas en plantas de depuración en zonas de Asia, África o Sudamérica, la realidad es muy distinta a la que puede haber en España. Allí el problema puede ser más grueso en todos los sentidos.

¿Existe concienciación de este tipo de contaminación por parte de los diferentes actores que intervienen: farmacéuticas, médicos, pacientes…?

U.L: Desde nuestro punto de vista, los farmacéuticos, que somos los especialistas en el fármaco, igual tenemos que entonar el mea culpa y comenzar a enseñar esto a las futuras generaciones de licenciados. Lo veo como parte del grado de farmacia en un futuro. Por ahora hemos comenzado poniendo en marcha un curso de postgrado, un título propio de experto en la Universidad del País Vasco (UPV/EHU) que trata sobre este asunto. Se imparte de forma online y consta de 15 créditos.

G.O: Uno de nuestros objetivos, entre los diferentes ámbitos que queremos abordar, es sin duda alguna el de la comunicación, la difusión y la divulgación. Exploramos los diferentes canales comunicativos para llegar a los profesionales y esperamos también encontrar diferentes fórmulas para llegar a la ciudadanía.

Esto incluiría su reciente participación en el 67 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) con una ponencia sobre Farmacia Sostenible.

G.O: Efectivamente. A la charla asistieron unas 600 personas y la recepción fue muy positiva. Para nosotros es un paso muy importante porque es una gran oportunidad para acceder a un foro con actores clave en este asunto.

¿Existe concienciación en el farmacéutico comunitario?

U.L: Contribuye, y de forma muy importante. Destacaría su gestión con SIGRE, donde es un líder mundial en residuos medicamentosos.

¿Cuáles serían las medidas más urgentes para evitar este fenómeno?

U.L: Hay pequeños gestos que ya están en marcha: usar el punto SIGRE, no tirar los medicamentos por el retrete ni a la basura o utilizarlos de la forma más racional posible. La formación y la concienciación también es importante. A más largo plazo ir adaptando el sistema sanitario a esta nueva realidad evaluando las medicinas de forma diferente, hacer una compra de fármacos también con criterios ambientales, fomentar la ecoprescripción… Aunque somos conscientes de lo complicado que puede llegar a ser, también lo somos de cómo cambiaría la farmacoterapia en el futuro.

Este estudio pone sobre la mesa el concepto One Health que promueve la OMS. ¿Ven viable su implantación?

U.L: Creo que están cambiando las cosas. Es un término que proviene del mundo de la veterinaria y está especialmente ligado a las zoonosis y a los antibióticos.

Precisamente una de las cosas que proponemos en esta perspectiva que hemos enviado a Science es la de ampliar el enfoque One Health a otros grupos. El diclofenaco, por ejemplo, no es un antibiótico, y en cambio acabó incidiendo en la salud humana. Modificar la salud ecosistémica acaba teniendo una repercusión en nosotros. Quizá en los antimicrobianos se ve más claro porque las consecuencias son más directas, pero la conclusión es que no podemos desligar una cosa de la otra. Estamos conectados con nuestro medio.