Entrevista a la Dra. Odile Romero, Jefa de sección de Neurofisiología en la Unidad del Sueño del Hospital Vall d’Hebron

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La Dra. Odile Romero es la Jefa de sección de Neurofisiología en la Unidad del Sueño del Hospital Vall d’Hebron y Secretaria de la Junta Directiva de la Sociedad Española del Sueño (SES). Esta Unidad Multidisciplinar del Sueño, formada por facultativos de diferentes áreas  (neumólogos, pediatras, otorrinolaringólogos…) trata los trastornos del sueño, un grupo de enfermedades consideradas un problema de salud pública debido a su creciente prevalencia y sus consecuencias sociosanitarias.

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Cuando un paciente sufre insomnio, ¿dónde se dirige en primer lugar?

Dependiendo de la gravedad, se lo puede comentar a su médico de cabecera, o incluso los que padezcan un insomnio leve, si tienen costumbre de ir a alguna farmacia de confianza, igual la primera pregunta recae en el farmacéutico. El hospital es la última opción, ya que es necesaria una derivación del médico de Atención Primaria.

El médico de cabecera, en función de cómo vea al paciente, o bien le recetará benzodiacepinas o le explicará las normas higiénicas del sueño. Su implicación es importante. En algunos centros de AP me consta que crean una agenda del sueño y hacen un seguimiento, pero supongo que en la mayoría de los casos si el paciente sólo va un par de veces al médico, le recetarán benzodiacepinas, que es lo normal.

¿Con esta medicación es como se solucionan los casos menos graves?

Si es una cuestión puntual, como la muerte de un familiar o cualquier otro problema concreto, las benzodiacepinas pueden ser un buen remedio. Pero si se alarga, lo normal es que el paciente comience a automedicarse de forma errática y sin ningún control, por lo que el fármaco empezará a dejar de funcionar, se elevarán las dosis, y finamente será necesario derivar a un centro especializado, que son pocos y hay listas de espera. Esto provoca que muchas veces el paciente llega a la Unidad del Sueño cronificado. Es la realidad actual.

 

Entonces la adherencia al tratamiento es importante con este tipo de medicación.

Sí, lo importante en un insomnio es que no se puede poner un tratamiento, ya sea una benzodiacepina, una valeriana o una melatonina, para probar qué pasa. Se ha de hacer un seguimiento cercano para analizar los resultados que se están obteniendo, y siempre acompañarlo de unas normas higiénicas de sueño o de una agenda de sueño. Es imprescindible explicarle al paciente qué le pasa y qué acciones puede realizar. No tiene ningún sentido, por ejemplo, recetar una benzodiacepina si se están consumiendo 5 cafés al día.

 

¿Es necesario hacer un seguimiento desde la farmacia al dispensar medicamentos sin receta médica para el insomnio?

Si el paciente le dice al farmacéutico que no duerme bien en un periodo corto de tiempo (un mes o 15 días), le puede recomendar probar valeriana, melatonina, pasiflora… Pero si al cabo de una semana no le va bien, ¿qué debe hacer el farmacéutico? Lo correcto sería derivarle a su médico de cabecera e intentar acceder a una unidad del sueño o a un profesional experto en el tema que le pueda hacer un seguimiento.

¿Qué ocurriría si el paciente siguiera probando otro tipo de medicación?

Si en un plazo aproximado de una semana no ha dado resultado no debería hacerlo porque aquí podemos incurrir en un error. Las valerianas,  ya estén comercializadas como fármacos o como complementos alimenticios, pueden ir asociadas a otras sustancias: pasiflora, triptófano, vitaminas… por lo que se desconoce cuál de los compuestos está haciendo efecto, qué dosis son las que están funcionando, y posiblemente tampoco se lleve un control de a qué hora se está tomando el paciente esta sustancia, o de su comportamiento: si posee una higiene de sueño adecuada o si toma mucha cafeína, por ejemplo. Para realmente decir si esa valeriana es el tratamiento correcto deber ser siempre la misma sustancia, a la misma hora, y evitando todo aquello que pueda interferir con su acción.

¿Entonces sería importante que el farmacéutico tuviera en cuenta todos estos puntos a la hora de dispensar al paciente?

Sin duda debería estar asesorado correctamente. Si se da una valeriana asociada a una determinada sustancia no puede cambiarse a otra. Agotemos las posibilidades para ver si un fármaco o sustancia no funciona y hay que cambiarlo. Esto ocurre con frecuencia en este tipo de enfermos: han probado muchas cosas, pero ninguna de forma correcta, por lo que no pueden afirmar que no funciona.

 

 

¿Es necesario que el farmacéutico se forme en el insomnio?

Sí, sobre todo para poder hacer un seguimiento efectivo y derivar cuando corresponda.

 

¿Se pueden tomar estos remedios naturales de venta en farmacias mucho tiempo? ¿Tienen alguna contraindicación?

Si funcionan bien no es problemático. La mayoría carecen de efectos secundarios, siempre y cuando hablemos de productos como valerianas o pasifloras.

¿Cuáles son las causas que llevan a un paciente a una unidad del sueño?

Llega después de rotar por varios sitios y de probar muchas cosas. Ha perdido la confianza en volver a recuperar su sueño, y muchas veces ya tiene adicción a las benzodiacepinas.

A veces tampoco se ha hecho el ejercicio de sentarse con ellos y ver cuánto tiempo llevan así y cómo han consumido los fármacos, en qué dosis, o qué hábitos podrían cambiar, punto importantísimo, ya que no puede tomarse la medicación a la ligera sin hacer una buena higiene.

¿Cuál es el trastorno más habitual?

Los dos más prevalentes son los roncadores y el insomnio.

¿Cuál es la diferencia entre insomnio transitorio y crónico?

El que dura más de tres meses se considera crónico, y el inferior a este espacio de tiempo es un insomnio agudo. Aunque obviamente no es lo mismo sufrirlo 3 meses que 10 años: el abordaje del tratamiento es muy diferente, y hay pacientes que pasan así muchos años.

¿Qué alteraciones de salud provoca no dormir lo suficiente?

El insomnio lleva asociado una deprivación del sueño, que de por sí comporta, por ejemplo, un riesgo cardiovascular o un riesgo metabólico, es decir, es más probable sufrir diabetes o sobrepeso. Hay también un trastorno asociado a nivel del sistema inmunitario, o incluso a nivel de la piel. Existe un deterioro simplemente por dormir menos horas de las necesarias, además de alteraciones de la concentración, de la memoria, irritabilidad, mal humor, tendencia a la depresión… Es una lista amplia.

¿Y dormir en exceso?

Normalmente la hipersomnia está relacionada con patologías que la provocan.

Por ejemplo, las apneas del sueño, que son las más típicas, conllevan una hipersomnia diurna, ya que sus eventos respiratorios producen una fragmentación de sueño haciéndolo de mala calidad.

También está la enfermedad del sueño por excelencia, la narcolepsia, que es de tipo neurológico. La provoca un mal funcionamiento a nivel de hipotálamo y una mala secreción de hipocretina.

Son enfermedades que hay que corregir. No es malo dormir mucho, pero normalmente si es en exceso se debe a algo, y eso hay que tratarlo.

Dormimos un tercio de nuestra vida. ¿Por qué es tan importante?

Porque es una recuperación a nivel físico y a nivel intelectual. Es un proceso activo, hay todo un mecanismo que se pone en marcha de regeneración a nivel celular, entre otros, que es imprescindible.

¿Se descansa más durmiendo de noche?

Nuestro ritmo sueño-vigilia básicamente está regulado por dos procesos: homeostático y circadiano. El primero apunta  al número de horas que llevamos despiertos previamente, es decir, será más fácil conciliar el sueño en función de las horas que estemos despiertos. El proceso circadiano se refiere a que el ser humano está conectado con el exterior y el sueño-vigilia tiene un sincronizador potente que es la luz.

En los periodos en los que no hay luz es más fácil conciliar el sueño gracias a esta sincronización. Es cuando se produce una liberación de melatonina y el sueño tiene sus fases correctas. Si intentamos dormir durante el día, aunque la presión de sueño sea alta, su calidad será menor que la que tenemos en las primeras horas de la noche, que es cuando tienen lugar las fases de sueño realmente profundo y que en las últimas horas son en menor proporción. Esto hace que un sueño que tengamos durante el día sea superficial y que no tenga el concepto de reparación de un sueño profundo.

Se habla mucho de los beneficios de la siesta. ¿Son reales?

Sí, en una persona sana está demostrado que la siesta es fisiológica y que un periodo de descanso de 20-30 minutos es recomendable. Hay una pequeña bajada de la temperatura y son momentos en los que mantener la vigilia es más complejo, por lo la siesta contribuye a mejorar el nivel de alerta y las funciones cognitivas durante la tarde.

Sin embargo, en las personas con insomnio o problemas del sueño les recomendamos que no la hagan, ya que la presión de sueño que llevan acumulada disminuye, y por lo tanto puede ser perjudicial.

 

¿Cómo cambian las necesidades de sueño a lo largo de la vida?

Cuando el bebé nace no tiene sincronizado su ritmo de sueño-vigilia porque no ha estado expuesto al estímulo de la luz. Por eso los niños en sus primeros meses duermen indistintamente de la hora. Deberían sincronizarse lo antes posible, por lo que es recomendable dejarles con luz por el día y por la noche a oscuras aunque estén despiertos. Lo mismo con el ruido: por el día no hay que protegerles de los ruidos habituales y por la noche se recomienda que haya silencio. De esta forma se irá sincronizando hasta que los periodos de sueño y vigilia se hacen continuos.

Con respecto a las horas de sueño, los bebés necesitan muchas más que un adulto, y esta curva de edad con el sueño va disminuyendo: desde las 12 horas del bebé, hasta las 7-8 del adulto, para acabar con las 6 del anciano, aunque hay que tener en cuenta que son aproximaciones, ya que no existe un dato genérico de la cantidad total de sueño.

¿Cómo se valora la calidad del sueño?

Lo importante es dormir el número suficiente de horas como para que la vigilia sea de calidad. En algunas personas son 6  y en otras 8. De término medio se habla de 7.5-8 h, aunque tampoco hay que forzar.

La calidad de sueño se valora en función, por ejemplo, de la capacidad de reacción del individuo, de concentración o de memoria. Si son normales, es que el sueño es suficiente.

¿Es necesario soñar? ¿Cumplen los sueños alguna función fisiológica?

Se entiende que todo el mundo sueña, lo que ocurre es que si mientras soñamos no tenemos pequeños despertares o fraccionamientos lo normal es no recordarlo.

Hay muchas teorías a este respecto. Sí puedo afirmar que existen ciertas enfermedades relacionadas con algunos tipos de sueño. Los pacientes que tienen un trastorno de conducta de sueño REM normalmente sueñan que les atacan y que ellos a su vez agreden; en cambio en las pesadillas el paciente suele escapar, no hay enfrentamiento. Son tendencias que nos pueden ayudar en un momento de trastorno clínico.

¿Qué líneas de investigación hay abiertas en el tratamiento del insomnio?

Actualmente se centran en la línea de las hipocretinas. Es la hormona que se necesita para estar despierto; se trata del neurotransmisor que les falta a los narcolépticos. Todo lo que sean antagonistas de los receptores de las hipocretinas van a facilitar el sueño al paciente, y es ahí donde están las líneas mayores de investigación.

¿Están ya comercializados este tipo de productos?

En Estados Unidos sí se ha comercializado el hipnótico Suvorexant, que está aprobado por la FDA. Hay muchos estudios en marcha sobre este tema.

Dra. Odile Romero
Jefa de sección de Neurofisiología en la Unidad del Sueño del Hospital Vall d’Hebron
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