José Ramón García Soláns.
Farmacéutico comunitario
La dispensación, entendida como la entrega del medicamento con la información necesaria para su mejor uso, precisa de comunicación con el paciente. Inciso: el cliente de una aerolínea es un pasajero, el cliente de una universidad es un estudiante y el cliente de cualquier servicio sanitario -y la farmacia lo es- es un paciente.
La comunicación puede adoptar muchos formatos: visual, escrita (prospecto, folletos informativos…), o bien por carteles, infografías y otros medios audiovisuales. También puede ser oral (lo que le trasmitimos al paciente, teniendo cuenta que va a retener y recordar muy poco). Pero siempre implica un contacto, una interacción próxima. Saludar por su nombre es el mejor piropo que podemos dedicar a cualquiera. Establecer contacto visual, no rehuir la mirada. Escuchar antes de hablar… en fin, muchas cosas, es casi una ciencia en sí misma.
Nos quedamos en el contacto visual. Confieso que, excepto a algún estrábico estilo Fernando Trueba, dudo al mirar a los ojos de mis pacientes. ¿Dónde miro? ¿Al entrecejo? ¿Al ojo izquierdo o al derecho? Con la distancia del mostrador por medio no se puede mirar a ambos ojos a la vez.
Establecemos contacto: saludos iniciales, exposición de la demanda por parte del paciente: “quiero algo para”, “tengo una receta”, “mire a ver si sale ya en la receta electrónica”… Saca un papel o una tarjeta sanitaria o ambas cosas. Se explica un poco más. Si tú, colega farmacéutico eres un robot, o un estanquero que expendes cajitas de colores con advertencias sanitarias en perfecto silencio excepto para indicar el precio, ahí acaba todo. No has dispensado, has expendido.
Al establecer contacto visual habrás podido observar muchas cosas: unos ojos más bonitos o menos, algún coloboma, una mirada cansada, vivaz, alegre o triste, unas pestañas cuidadas o ausentes (¿cáncer?), unos párpados demasiado pintados o sin pintar, a veces inflamados…
La inflamación (sufijo -itis) del párpado (del griego “blefaron”) es una patología denominada Blefaritis. Es la patología que cursa con inflamación, irritación, prurito, descamación, formación de costras y enrojecimiento de los párpados (lo normal es que no todos los síntomas se presenten a la vez). Esto ocurre con más frecuencia en el borde del párpado donde crecen las pestañas. Las costras similares a la caspa también se acumulan en la base de las pestañas.
Clasificación
• Aguda o crónica si clasificamos por la duración. Aunque es multifactorial, se supone que las primeras se producen por una infección bacteriana, usualmente por Staphylococcus, mientras que las segundas se relacionan con la afectación de las glándulas de Meibomio y con la blefaritis de tipo seborreico.
• Anterior o posterior al clasificar por su ubicación anatómica en el ojo.
Frecuencia
La blefaritis seborreica es un proceso muy común que afecta al 5% de la población española, de carácter crónico, y que cursa en brotes.
Esta enfermedad se da indistintamente en ambos sexos, con una incidencia ligeramente superior en varones, tanto en niños (pudiendo afectar a lactantes, es decir, en los tres primeros meses de vida) como en adultos, con un pico de incidencia en ellos entre los 18 y 40 años de edad.
Aunque es poco frecuente, la blefaritis puede provocar alteraciones permanentes en el borde del párpado o la pérdida de la visión debido a queratopatía superficial (anomalía de la córnea), neovascularización corneal y ulceración. Es importante destacar que con frecuencia la blefaritis provoca síntomas oculares significativos como sensación de ardor, irritación, lagrimeo y enrojecimiento de los ojos además de problemas visuales como fotofobia y visión borrosa.
Etiología
Causas
Se desconoce la razón exacta de la blefaritis. Se cree que puede ser causada por:
• Un sobrecrecimiento de bacterias o virus.
• Infestaciones con determinados parásitos como demodex.
• Una disminución o alteración de los aceites normales producidos por el párpado.
Es más probable que la blefaritis se observe en personas con:
• Dermatitis seborreica o seborrea. Este problema compromete el cuero cabelludo, las cejas, los párpados, la piel detrás de las orejas y los pliegues de la nariz.
• Alergias que afectan las pestañas (menos común).
• Proliferación excesiva de bacterias que normalmente se encuentran en la piel.
• Rosácea, afección cutánea que provoca una erupción roja en la cara.
La blefaritis puede ser aguda (ulcerativa o no ulcerativa) o crónica (disfunción de las glándulas de Meibomio, blefaritis seborreica).
Blefaritis aguda
La blefaritis ulcerativa aguda suele deberse a una infección bacteriana (normalmente estafilocócica) del borde palpebral en la base de las pestañas que afecta también a sus folículos y a las glándulas de Meibomio. También puede ser causada por virus (herpes simple, varicela zóster). Las infecciones bacterianas suelen tener más costras que las virales, que por lo general tienen una secreción serosa clara.
La blefaritis no ulcerativa aguda suele deberse a una reacción alérgica que afecta esta área. Por ejemplo, blefarodermatitis atópica y blefaroconjuntivitis alérgica estacional, que producen prurito intenso, enrojecimiento y una erupción, o bien sensibilidad de contacto (dermatoblefaroconjuntivitis).
Blefaritis crónica
La blefaritis crónica es una inflamación no infecciosa de causa desconocida. Las glándulas de Meibomio en el párpado producen lípidos (secreción de la glándula) que reducen la evaporación de lágrimas al formar una capa lipídica que cubre la capa acuosa lagrimal. En la disfunción de las glándulas de Meibomio, la composición lipídica es anormal y los conductos y orificios glandulares se obstruyen con tapones duros y céreos. Muchos pacientes presentan rosácea y orzuelos y chalaziones recidivantes.
La mayoría de los pacientes que presentan disfunción de las glándulas de Meibomio o blefaritis seborreica tienen mayor evaporación lagrimal y queratoconjutivitis seca secundaria, también conocida como “ojo seco”.
Signos y síntomas
Los síntomas comunes a todas las formas de blefaritis incluyen prurito y ardor de los bordes palpebrales e irritación conjuntival con lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño.
Blefaritis aguda
En la blefaritis ulcerativa aguda se forman pequeñas pústulas en los folículos de las pestañas que terminan abriéndose en úlceras marginales aplanadas. Las costras se adhieren firmemente y dejan una superficie sangrante cuando son arrancadas. Los párpados se pegan por las secreciones desecadas durante el sueño.
La blefaritis ulcerosa recurrente causa cicatrices palpebrales y pérdida o dirección anormal (triquiasis) de las pestañas.
En la blefaritis aguda no ulcerativa, los bordes palpebrales se edematizan y enrojecen; la pestañas pueden presentar costras con líquido seroso desecado.
Blefaritis crónica
En la disfunción de las glándulas de Meibomio, el examen pone de manifiesto orificios glandulares dilatados y taponados de los que puede exprimirse una secreción cérea, espesa y amarillenta. En la blefaritis seborreica, se desarrollan escamas grasientas y fáciles de arrancar sobre los bordes palpebrales. La mayoría de los pacientes con blefaritis seborreica y disfunción de las glándulas de Meibomio tienen una queratoconjuntivitis seca secundaria, que también causa sensación de cuerpo extraño y de arenilla, tensión y fatiga ocular, y visión borrosa con el esfuerzo visual prolongado.
El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración mediante examen con lámpara de hendidura. La blefaritis crónica que no responde al tratamiento requiere biopsia para descartar tumores palpebrales que pueden simular esta afección.
Tratamiento
La blefaritis aguda casi siempre responde al tratamiento, aunque puede recidivar o evolucionar a una blefaritis crónica. La blefaritis crónica es de difícil curación, recurrente y refractaria al tratamiento. Las exacerbaciones son molestas, incómodas y poco estéticas, aunque no suelen producir cicatrización corneana ni pérdida de la visión.
Blefaritis aguda
La blefaritis ulcerativa aguda se trata con pomada antibiótica (p. ej., bacitracina/polimixina B, eritromicina o gentamicina al 0,3% 4 veces al día durante 7 a 10 días). La blefaritis ulcerativa viral aguda se trata con antivirales sistémicos (p. ej., en el herpes simple, 400 mg de aciclovir oral 3 veces al día durante 7 días; para varicela zóster, famciclovir 500 mg oral 3 veces al día o valaciclovir 1 g oral 3 veces al día durante 7 días).
El tratamiento de la blefaritis aguda no ulcerativa comienza por evitar la acción (p. ej., el frotamiento) o la sustancia (p. ej., colirios nuevos) responsables. Las compresas tibias sobre el párpado cerrado pueden aliviar los síntomas y acelerar la resolución. Si el edema persiste > 24 horas, pueden usarse corticoides tópicos (p. ej., pomada oftálmica de fluorometolona al 0,1% 3 veces al día durante 7 días).
Blefaritis crónica
El tratamiento inicial de la blefaritis seborreica y la disfunción de las glándulas de Meibomio se dirige hacia la queratoconjuntivitis seca. En la mayoría de los pacientes son eficaces las lágrimas artificiales durante el día, las pomadas emolientes por la noche y los tapones puntuales (depósitos que obstruyen los puntos y disminuyen así la secreción de lágrimas).
Si es preciso, el tratamiento adicional de la disfunción de las glándulas de Meibomio incluye el uso de compresas calientes para derretir los tapones céreos y, en ocasiones, el masaje palpebral para expulsar las secreciones retenidas que deben cubrir la superficie ocular.
Si es necesario, el tratamiento adicional de la blefaritis seborreica consiste en la limpieza cuidadosa del borde palpebral (gotas oculares) 2 veces al día con un hisopo de algodón embebido en una solución diluida de champú para bebés (2 a 3 gotas en media taza de agua tibia). Puede asociarse una pomada antibiótica (eritromicina, bacitracina/polimixima B o sulfacetamida al 10% 2 veces al día hasta durante 3 meses) para reducir los recuentos bacterianos sobre el borde palpebral en los casos que no responden durante semanas a la higiene palpebral.
En ciertos casos, también pueden ser eficaces las tetraciclinas (p. ej., 100 mg de doxiciclina orales 2 veces al día con reducción progresiva durante 3 a 4 meses), porque modifican la composición de las secreciones de las glándulas de Meibomio o alteran la composición de las bacterias cutáneas.
Los miembros de Cochrane en su revisión sobre blefaritis concluyen:
“…Esta revisión se centra en la blefaritis crónica y distingue entre blefaritis anterior y posterior. En la revisión se incluyeron 34 estudios (2169 participantes con blefaritis), 20 incluyeron participantes con blefaritis anterior y 14 a participantes con blefaritis posterior. En la blefaritis anterior los antibióticos tópicos proporcionaron algún alivio sintomático y fueron efectivos para eliminar las bacterias de los bordes del párpado. No hubo diferencias entre los tipos de antibióticos tópicos utilizados. Los esteroides tópicos también proporcionaron algún alivio sintomático; sin embargo, no fueron efectivos para la eliminación de las bacterias. La higiene del párpado, incluidas las compresas calientes y la limpieza palpebral, mostró algún alivio sintomático en la blefaritis anterior y posterior. En general, no hubo pruebas sólidas de los tratamientos con respecto a la curación de la blefaritis crónica. Existen productos comerciales disponibles para los consumidores que se prescriben a los pacientes sin pruebas sustanciales sobre su efectividad. Se deben realizar estudios de investigación adicionales para evaluar la efectividad de los tratamientos para la blefaritis, con especial atención en el diagnóstico adecuado y la clasificación correcta de la enfermedad.” *
Que traducido viene a decir que en enfermedades con tan baja mortalidad como la que nos ocupa en este artículo, no se investiga mucho ni de modo muy estricto, por lo cual no se genera la evidencia suficiente.
Hay que recordar que, siempre según la Cochrane, ”no hay evidencia de la efectividad del Aciclovir tópico usado para el herpes labial”. Ellos se ocupan de las enfermedades que matan, nos dejan a nosotros, humildes farmacéuticos comunitarios, la mejora de la calidad de vida del paciente.
Y podemos mejorarla. Claro que sí.
De entrada podemos ayudar al paciente a distinguir si es un orzuelo, un chalazión o una blefaritis.
El orzuelo es un pequeño quiste de origen infeccioso que aparece en el borde del párpado. Suele dar sensación cuerpo extraño, estar caliente y reaccionar sumamente bien al tratamiento antibiótico si se aplica prontamente. Aquí es donde yo echo de menos una pomada con antibiótico de dispensación sin receta. Había una, ahora (Feb 20) en desabastecimiento, pero que al consultar en Botplus indica que cuando reaparezca será sujeta a prescripción médica.
El chalazión es un quiste en el párpado causado por la inflamación de la glándula de Meibomio obstruida, localizadas cerca de las pestañas, por lo general en el párpado superior. Un chalazión se distingue de un orzuelo en que no suelen ser tan dolorosos, tienden a ser de mayor tamaño y no suelen verse acompañados por el calor asociado a la infección. Un chalazión eventualmente desaparece al cabo de pocos meses, aunque en muchos casos, se requiere tratamiento, que usualmente consiste en una incisión y compresas tibias.
Para la blefaritis crónica disponemos de numerosas formulaciones de lágrimas artificiales basados en polímeros sintéticos (carmelosa, hipromelosa…), ácido hialurónico, o ambas sustancias.
Para cualquiera de las patologías antes descritas siempre recomendaremos la higiene y la aplicación de calor tópico (sin quemarse, por favor). Se pueden concretar en la oferta de toallitas para la higiene ocular, calentables. Algunas de ellas incorporan los principios humectantes antes nombrados con lo cual matamos dos pájaros de un tiro y aliviamos la molestia de nuestro paciente.
Además de recomendar la higiene y la aplicación de calor, debemos aprender a reconocer cuando derivar al médico: si el calor o tumor no remite en 3-4 días tras tratamiento, pues por ahora no podemos indicar antibiótico.
Así que ahora, cuando saludes a tu paciente y le notes los párpados inflamados, enrojecidos, con caspa en el borde… ya sabes que tienes herramientas para ayudarle.
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