Oir sin escuchar

Azucena Alonso. Farmacéutica

Los acúfenos son la percepción de un sonido en ausencia de un estímulo sonoro externo. Equivaldrían a un sonido fantasma ocasionado por una actividad neural anómala, no suscitada por estimulación coclear. Los acúfenos afectan al 5-15% de la población adulta y en el 1% de los casos suponen un problema importante por su impacto en las actividades cotidianas, capacidad de concentración, sueño, estado de ánimo y conducta. La tríada de vértigo, hipoacusia y acúfenos es característica de la enfermedad de Ménière. La base neurofisiológica de los acúfenos es compleja y todavía no se comprende bien.

La hipótesis más aceptada considera los acúfenos como la expresión perceptiva de una actividad neuronal anómala asociada a una alteración de la plasticidad sináptica en la corteza auditiva, el sistema límbico o el hipocampo que ocurren tras una deaferentación auditiva.

El glutamato es el principal neurotransmisor excitador del sistema nervioso central (SNC), donde ejerce su acción a través de dos tipos de receptores: los receptores ionotrópicos, acoplados a canales iónicos, y los receptores metabotrópicos, acoplados a proteínas G que activan segundos mensajeros. Los receptores ionotrópicos se clasifican por su afinidad a análogos del glutamato: el N-metil-D-aspartato (NMDA), el ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-iso-xazolpropiónico (AMPA) y el kainato. Las vías glutamatérgicas incluyen la vía auditiva, conexiones corticocorticales, corticotalámicas, corticoespinales, ganglios basales, hipocampo y cerebelo. El glutamato es liberado por las células ciliadas internas cocleares y genera potenciales de acción excitatorios postsinápticos.

Existen complementos alimenticios de consejo farmacéutico con diferentes componentes y efectos beneficiosos

En el traumatismo sonoro y la ototoxicidad por salicilatos, se ha apreciado un aumento de la transmisión glutamatérgica. En el caso del traumatismo sonoro, activando los receptores AMPA, mientras que los salicilatos lo hacen a través de los receptores de NMDA. Por otra parte, el ácido γ-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor de la vía auditiva.

Fármacos empleados en el tratamiento de los acúfenos:

FÁRMACOS	EFECTIVIDAD
Anestésicos: Lidocaína, ropivacaína
Antagonistas de NMDA: Caroverina, memantina, flupirtina, acamprosato, gaciclidina, neramexano	Desconocida
Antiepilépticos: Carbamacepina, gabapentina, vigabatrina, pregabalina	No superior a placebo
Antiespásticos: Baclofeno
Antidepresivos Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina	No superior a placebo
ISRS: paroxetina, sertralina	Desconocida
Antidopaminérgicos y agonistas dopaminérgicos: Sulpirida, piribedilo
Antihistamínicos H1: Hidroxicina, terfenadina, cinaricina	No superior a placebo
Benzodiacepinas: Diacepam, alprazolam, clonacepam	Desconocida
Betahistina
Diuréticos: Trimatereno, hidroclorotiacida, furosemida
Corticoides: Dexametasona, metilprednisolona
Anticoagulantes: Enoxaparina
Anticolinérgicos: Escopolamina, glicopirrolato
Estatinas: Atorvastatina, simvastatina
Antibióticos: Gentamicina intratimpánica
Gingko biloba	Desconocida
Sustancias osmóticas: Glicerol, manitol
Trimetacidina
Vasodilatadores y hemorreológicos: Cinaricina, flunaricina, nicardipino, nimodipino, misoprostol, pentoxifilina	Desconocida
Vasoactivos y nootropos: Piracetam, nicergolina, dihidroergotoxina, dihidroergocristina, derivados de la vinca

EPIDEMIOLOGÍA

Se cree que en la población juvenil, por hábitos recreativos con exposición a ruido y música (mp3, discotecas, etc.), aparece trauma acústico en el 19% de la población escolar adolescente y acúfenos en un 10% de la población.

Son más frecuentes a partir de la quinta década de la vida con similar incidencia en ambos sexos. Se ha demostrado que el factor más influyente en su aparición es el grado de hipoacusia neurosensorial, mientras que la edad, exposición al ruido y nivel socioeconómico parecen actuar como factores de riesgo; teniendo en cuenta el envejecimiento de la población, los acúfenos serán un problema de consulta cada vez más frecuente.

La localización del acúfeno es variable. Más de un 50% de los pacientes lo refiere en ambos oídos, cerca de un 35% lo padece en uno solo y un 15% lo sitúa en la cabeza.
Hoy en día, los acúfenos se consideran como un problema no exclusivo de la vía auditiva, sino como la interacción de múltiples redes cerebrales que explicarían tanto los aspectos perceptivos del acúfeno como el componente emocional.

En la mayoría de los enfermos no es posible aplicar un tratamiento específico, por lo que se recurre a opciones como el tratamiento farmacológico, los enmascaradores y generadores de ruido, la estimulación sonora con audífonos, dispositivos implantables en el oído medio e implantes cocleares, la terapia cognitivo-conductual, la terapia de reentrenamiento del acúfeno (tinnitus retraining therapy), la estimulación magnética transcraneal, la estimulación transmeatal con láser de baja potencia, la terapia miofascial, la acupuntura y la hipnosis. El fármaco ideal debería ser un medicamento efectivo y seguro, capaz de suprimir los acúfenos sin ocasionar efectos adversos.

CLASIFICACIÓN

Acúfenos objetivos

Los acúfenos objetivos son sonidos reales, de origen mecánico, que nacen en el oído o cerca de él. Este tipo de acúfenos suelen ser de causa identificable y generalmente son descritos como acúfenos vibratorios. Pueden deberse a distintas causas, como malformaciones arteriovenosas, inflamación aguda o crónica del oído medio, tirotoxicosis, anemia grave, embarazo, vasos anómalos, tumores vasculares y aneurismas. En estos casos, el acúfeno es de tipo pulsátil y sincrónico con el pulso. Por otra parte, las contracciones musculares clónicas de los músculos tensor del tímpano, músculo del estribo, tensor del velo del paladar o elevador del paladar pueden producir un clic audible tanto por el paciente como por el examinador. En tales casos, el ritmo suele ser mayor que el del pulso. Estos trastornos neuromusculares pueden estar originados por causas psicógenas, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, alteraciones cerebrovasculares o neoplasias intracraneales. Otra posible causa de acúfenos es la presencia de una trompa de Eustaquio demasiado abierta o permeable, como ocurre ante una gran pérdida de masa corporal, la ingestión de anticonceptivos orales o en el puerperio.

Acúfenos subjetivos

Los acúfenos subjetivos, que son la gran mayoría, generalmente no son vibratorios, se deben a la excitación y conducción nerviosa desde cualquier punto del aparato auditivo hasta la corteza auditiva y no tienen una base mecánica. Neurofisiológicamente, el tinnitus es una adaptación cortical anómala ante una deprivación en la entrada de datos desde el sistema nervioso periférico.

Posibles causas del acúfeno subjetivo:

• Otológicas: Pérdida de audición, presbiacusia, otosclerosis, otitis, tapones de cerumen, síndrome de Menière.
• Neurológicas: Traumatismos craneales o cervicales, esclerosis múltiple, tumores vestibulares.
• Infecciosas: Otitis media, meningitis, sífilis, enfermedad de Lyme.
• Iatrogénicas: Aminoglicósidos, AINE, antihistamínicos, antineoplásicos, benzodiacepinas, bloqueadores beta, diuréticos del asa, IECA, ISRS, quinolonas, triptanes. Cannabis, Chenopodium ambrosioides.

DIAGNÓSTICO

Dado que el abordaje de los acúfenos es difícil, se aboga por una aproximación por parte del médico de familia, quien deberá conocer en qué casos consultar con un equipo multidisciplinar que estará formado por un especialista otorrinolaringólogo, un audiólogo y, en ocasiones, un psiquiatra. El estudio de un paciente con acúfenos comenzará con la realización de una anamnesis completa, a la que seguirán un examen médico, un examen audiológico, otro electrofisiológico y otro radiológico, sobre todo en los casos de acúfenos unilaterales, que deberán ser evaluados mediante tomografía computarizada (TM) o resonancia magnética (RM).

TRATAMIENTO

No existe un único tratamiento que abarque todas las formas de acúfenos, y la investigación clínica intenta buscar cuales son los subtipos para su tratamiento específico.

TRATAMIENTO SONORO

La terapia de sonido implica el uso de ruido externo con el fin de alterar la percepción del paciente y su reacción frente a los acúfenos.
• Enmascaramiento: se usan generadores de sonidos colocados en los oídos que brindan un estímulo de banda amplia -ruido blanco o ruido rosa- a un volumen que sobrepasa el del tinnitus, enmascarándolo.
• Audífonos: Los acúfenos están relacionados en general a un cierto nivel de pérdida auditiva, su uso es esencial en estos pacientes.
• Terapia de reentrenamiento para acúfenos TRT (Tinnitus Retraining Therapy): Consiste en seleccionar los estímulos importantes y bloquear los banales (acúfenos), a nivel subconsciente, para que no alcancen niveles más altos en el sistema nervioso central.

PSICOTERAPIA

• La terapia cognitivo conductual (TCC): El uso de la TCC se centra en la reducción de la angustia y la discapacidad inducida por el tinnitus. La TCC se puede aplicar al tratamiento de los tinnitus, y si bien no tiene un efecto sobre la mejoría de las características acústicas de la enfermedad, es una formidable herramienta para la mejoría de la respuesta emocional.
• Terapia de Reducción del Estrés basada en Mindfulness.

TERAPIA FÍSICA

• Oxigenación Hiperbárica: El tratamiento consiste en respirar oxígeno al 100% en una cámara de compresión a 1,4 a 2,2 atmósferas durante 60 minutos. La oxigenoterapia es útil en casos de acúfenos por sordera súbita aguda y en trauma acústico agudo.
• Estimulación transcraneal con corriente eléctrica directa (ETCD): Es un tratamiento electromagnético no invasivo, que busca disminuir con electricidad directa la hiperactividad neuronal.

QUIRÚRGICO

• En patologías del oído medio y sus secuelas: En los casos de otitis media crónica, otoesclerosis, otopatía serosa, se observa a menudo que cuando el procedimiento fue exitoso, además de mejorar la audición, también disminuye el acúfeno.
• Implante coclear: se viene publicando en los últimos años sobre la influencia de la estimulación eléctrica y la supresión o disminución del tinnitus que brindan estos dispositivos a aquellos pacientes afectados de sordera severa a profunda y acúfenos, y en particular en los casos de sordera súbita más tinnitus, o en otoesclerosis muy avanzada con acúfenos. Estos resultados apoyan la hipótesis de que los mecanismos fisiopatológicos del tinnitus podrían ser reversibles al recuperar la capacidad auditiva.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

No hay un tratamiento farmacológico único, pues sus resultados están condicionados por la diversidad de causas y mecanismos que pueden originar el tinnitus. Sin embargo, el empleo de medicamentos debe tenerse en cuenta junto con otras opciones terapéuticas dentro de un abordaje individualizado en el paciente y multidisciplinario.
Los únicos fármacos con utilidad probada son los que afectan el estado emocional del paciente al reducir su grado de ansiedad y mejorar la alteración del sueño, así como los antidepresivos. Por ello, el tratamiento farmacológico no es específico para los acúfenos en sí, sino para los síntomas asociados a ellos. Los fármacos más comúnmente usados son las benzodiacepinas, como diazepam o alprazolam, y los antidepresivos, en especial los tricíclicos (nortriptilina y amitriptilina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Asimismo, se han empleado extractos de ginkgo biloba, la betahistina, antagonistas de los canales de calcio o la melatonina.

COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS

Existen complementos alimenticios de consejo farmacéutico con diferentes componentes y efectos beneficiosos que ayudan a disminuir la intensidad del acúfeno y todas sus manifestaciones: la ansiedad, la dificultad de regular el sueño o un estado de ánimo bajo.

• Ginkgo biloba. El extracto de Ginkgo biloba se utiliza en la medicina tradicional china desde hace miles de años. En la actualidad, el extracto estandarizado EGb-761 se emplea para tratar el acúfeno. El Ginkgo biloba constituye uno de los fitofármacos más utilizados y más estudiados. Los principales componentes del Ginkgo biloba son los flavonoides, como la quercetina, o los terpenos, como los ginkgólidos y las proantocianidinas. El Ginkgo biloba ha demostrado tener una acción antioxidante y vasodilatadora y ejercer un beneficio sobre el tinnitus.
• Minerales como el zinc y otros suplementos como el omega 3 han sido beneficiosos, particularmente en ancianos con déficit de estos elementos.
• La melatonina también tiene actividad antidopaminérgica, lo que podría guardar relación con sus efectos beneficiosos sobre los acúfenos.
  La melatonina regula el ritmo circadiano y ayuda a recuperar los ritmos naturales de sueño. También mejora la circulación sanguínea del oído y posee un efecto antioxidante. En diversos estudios se ha comprobado que ayuda a reducir la destrucción de células ciliadas y a disminuir la percepción del tinnitus. Con frecuencia, los pacientes con tinnitus presentan alteraciones del sueño. Se ha demostrado que en estos pacientes la melatonina, no sólo mejora el tinnitus, sino que también mejora la calidad del sueño.
• El magnesio ha demostrado ser útil en el tratamiento del trauma acústico y el tinnitus: produce una vasodilatación que mejora la microcirculación sanguínea, acción antioxidante con capacidad de reducir los radicales libres y proteger a las células, ayuda a prevenir y limitar la pérdida auditiva relacionada con un trauma acústico, además de tener un efecto beneficioso en la percepción del tinnitus.
• GABA, ya que la disminución de ácido gamma aminobutírico es una de las causas que provoca tinnitus.
• Inositol, que interviene en el equilibrio del GABA.
• Azafrán, que mejora de forma general el estado anímico.
• Extracto de mango, que aumenta la microcirculación periférica de modo que se oxigena mejor el conducto auditivo.
• Vitamina B6, que disminuye la intensidad de los acúfenos.

PAPEL DEL FARMACÉUTICO

Todo paciente con acúfenos requiere de nuestra atención más dedicada, de los conocimientos más actualizados, y con todos los elementos terapéuticos disponibles, deberíamos presentarle un tratamiento a medida de sus necesidades, posibilidades y preferencias para lograr un compromiso de adhesión y cumplimiento a fin de lograr el éxito terapéutico.

Debe aconsejarse que acudan al médico a todos los pacientes que consulten en la farmacia sobre acúfenos y no hayan sido diagnosticados previamente, ya que debe descartarse que se trata de un síntoma de un trastorno otológico o neurológico, una infección u otro tipo de patología.

Teniendo en cuenta que el síntoma podría ser producido por algún medicamento, conviene preguntar al paciente qué medicamentos toma, ya que, si estuviera tomando AINE, antihistamínicos u otros medicamentos sin prescripción que pudieran ser la causa del acúfeno, se le debe aconsejar que deje de tomarlos.

Una vez descartado que se trate de una afección grave, la mejor actuación es tranquilizar al paciente, facilitándole información sobre la patología y los consejos generales:
• Protegerse frente a los ruidos.
• Evitar los alimentos y bebidas excitantes (chocolate, café, té, bebidas de cola, alcohol).
• Incluir en la dieta alimentos ricos en vitamina B6: Sardinas, salmón, nueces, pollo, plátano, atún.
• No fumar.
• Recomendación de complementos alimenticios beneficiosos frente a los acúfenos anteriormente descritos.

Desafortunadamente, hoy día no contamos con una píldora mágica que haga desaparecer los acúfenos o que simplemente los alivie como hacen los analgésicos o los antitérmicos con el dolor o la fiebre.

La fisiopatología de los acúfenos se entiende como un problema más complejo que un simple desequilibrio excitación-inhibición en la vía auditiva. La participación de múltiples redes neurales lleva a la necesidad de actuar farmacológicamente a múltiples niveles. El tratamiento farmacológico en los pacientes con acúfenos es una modalidad terapéutica que hay que tener en cuenta dentro de un marco conceptual más amplio, que incluye un abordaje individualizado adaptado a las características de cada paciente y a las peculiaridades de su acúfeno; multidisciplinar, en el que participen varios profesionales como médicos de familia, farmacéuticos, otorrinolaringólogos, psicólogos, audiólogos, audioprotesistas, internistas, neurólogos, rehabilitadores, psiquiatras, cirujanos maxilofaciales o protésicos dentales, dependiendo de cada situación, e integral, que comprenda todos los aspectos necesarios para una completa atención al paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Tratamiento farmacológico de los acúfenos: mucho ruido y pocas nueces. Rev Neurol 2014; 59: 164-74. Revista de Neurología.
Problemas otológicos (II):acúfenos y vértigo Farmacia Profesional Vol. 30, Núm. 5, Septiembre-Octubre 2016.
• http://www.sietediasmedicos.com/contacto/item/3400-acufenos#.XYstM0YzZEY
• http://eugdspace.eug.es/xmlui/bitstream/handle/123456789/475/Ingrid%20Ca%C3%B1al%20Rodriguez.pdf?sequence=1&isAllowed=y
• http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2272
• http://www.colegioenfermeriasevilla.es/wp-content/uploads/Manual_Acufenos.pdf