Vitamina B12, por favor

Laura Isabel Arranz. Doctora en nutrición, farmacéutica, dietista-nutricionista
www.dietalogica.com

La vitamina B12 (cobalamina) es necesaria para las funciones básicas del cuerpo, como el crecimiento y desarrollo de los glóbulos rojos y el buen funcionamiento del sistema nervioso. La deficiencia de vitamina B12 es mucho más habitual de lo que puede parecer. Son muchos los factores que contribuyen a su deficiencia, como por ejemplo la edad, algunas enfermedades hematológicas, la dieta vegetariana, ciertos problemas digestivos, el uso de medicamentos y una inadecuada nutrición. Cuando se detecta una deficiencia en este tipo, lo más habitual es que se prescriba la administración de vitamina B12 inyectable, sin embargo, la opción oral mediante complementos alimenticios también puede ser válida. Desde la oficina de farmacia podemos detectar situaciones en las que este nutriente esencial pueda estar comprometido y aumentar su ingesta a través de productos que se pueden recomendar.

La vitamina B12 es un cofactor necesario para los procesos de metilación en el organismo, facilitando la síntesis de ADN y la hematopoyesis, y manteniendo en buen estado la función neurológica. La tomamos con los alimentos de origen animal (carne, pescado, huevos, lácteos) y se absorbe en el último tramo del intestino delgado, el íleon terminal. Esta absorción depende casi por completo del factor intrínseco, una glicoproteína secretada por las células parietales situadas en la mucosa gástrica. El factor intrínseco se une a la vitamina B12 y el complejo se transporta a través de la membrana celular unido a otra glucoproteína llamada transcobalamina. Sin embargo, se sabe que entre un 1-2% de la absorción se lleva a cabo de forma pasiva en el íleon sin necesidad de la presencia del factor intrínseco.

La causa más habitual de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa autoinmune. En ésta la absorción se altera debido a la deficiencia del factor intrínseco que surge de la destrucción autoinmune de las células parietales del estómago. Sin embargo, hay otras causas comunes que incluyen:

• Deficiencia por mala digestión debida a falta de factor intrínseco: la gastritis atrófica (con presencia o no de Helicobacter pylori), la aclorhidia y la gastrectomía.
• Deficiencia por malabsorción: la anemia perniciosa, la resección ileal, la insuficiencia pancreática y síndromes de malabsorción, incluida la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca o el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. También el uso de algunos fármacos puede estar implicado en la deficiencia de vitamina B12: las biguanidas (metformina), los antiácidos (inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores H2), los aminoglucósidos, los antibióticos y colchicinas.
• Deficiencia nutricional por ingesta insuficiente: es menos habitual y generalmente ocurre en veganos estrictos o en algunos casos de vegetarianos (que sí toman huevos y/o lácteos).

En los ancianos hay mayor predisposición a tener deficiencia de vitamina B12 ya que en ellos puede haber una baja producción de factor intrínseco y también una reducción en la absorción global.

SÍNTOMAS DE LA DEFICIENCIA

La deficiencia de vitamina B12 puede causar síntomas clínicos graves como anemia megaloblástica, parálisis, demencia, fatiga y alteraciones del estado de ánimo. Si no se trata, se puede llegar a sufrir complicaciones neurológicas y neuropsiquiátricas graves. Las manifestaciones neurológicas son las que más deben preocupar por su gravedad y la posibilidad de ser irreversibles. La deficiencia de B12 supone una deficiente síntesis de mielina y, por lo tanto, síntomas de desmielinización a distintos niveles con degeneración axonal y muerte neuronal. Los síntomas más tempranos son parestesias, debilidad, ataxia y mala coordinación manual, pero también pueden aparecer otros como irritabilidad, olvidos o demencia. Es importante tener en cuenta la posible afectación neurológica en pacientes con factores de riesgo de deficiencia, porque a veces puede aparecer antes de que se puedan apreciar otras alteraciones, por ejemplo, las de tipo hematológico. La deficiencia de vitamina B12 también se ha relacionado con un mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

De todos modos, el diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 se basa principalmente en su medición a nivel plasmático, cuando los valores son inferiores a 150-200 pg/ml y a veces se complementa con otras pruebas como la valoración de los niveles de homocisteína total y de ácido metilmalónico, que son indicadores metabólicos de deficiencia de vitamina B12.

PREVALENCIA

La prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 varía entre países y se puede producir en grupos de población en los que aumenta su demanda si la ingesta permanece sin cambios o se reduce, como puede ser el caso de los lactantes, las mujeres embarazadas y los ancianos. La incidencia de su deficiencia aumenta con la edad, probablemente debido al hecho de que las personas de edad avanzada tienen más probabilidades de sufrir malabsorción de alimentos y cobalamina. Esta malabsorción se debe principalmente a la atrofia gástrica, pero también a posible presencia de Helicobacter pylori, ingestión a largo plazo de metformina y/o de inhibidores de la bomba de protones, etc. Los datos de prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 en los ancianos varía entre el 1,5% y el 15% según los estudios que la han evaluado. Además de variar con la edad, la prevalencia también varía con el género siendo los hombres los que tienen más probabilidades de tener niveles bajos de vitamina B12 que las mujeres. Y también varía por países y grupos étnicos, siendo la prevalencia mayor en Europa que en los EEUU, con los países africanos y asiáticos a la cabeza, pues tienen las tasas más altas de deficiencia de vitamina B12, tanto que, en los escolares de Kenia y los adultos indios, la tasa es superior al 70%. En España, según datos de un estudio realizado en atención primaria, la prevalencia podría estar alrededor del 9,1% (ver ref). Aunque los datos del estudio ANIBES, sobre la ingesta de alimentos y nutrientes de la población española, muestran una ingesta promedio adecuada, con 4,0 μg/día en las mujeres y 4,5 μg/día en los hombres.

SITUACIONES SUSCEPTIBLES DE TRATAMIENTO CON VITAMINA B12

Las situaciones más habituales en las que se puede dar deficiencia o baja ingesta de vitamina B12 son:

• Ancianos: simplemente por la edad la absorción de nutrientes se ve disminuida, así como también puede estarlo la producción de factor intrínseco a nivel gástrico. Además, en algunos casos, también puede haber una ingesta insuficiente a través de la dieta.
• Personas con problemas gastrointestinales que puedan afectar a la digestión o a la absorción de la vitamina B12.
• Pacientes con tratamientos crónicos con omeprazol, inhibidores de la bomba de protones, metformina y otros fármacos como la colestiramina, la colchicina o la neomicina.
• En personas vegetarianas de cualquier tipo (veganas estrictas u ovo-lacto-vegetarianas).

En estas situaciones podemos pensar en la recomendación de complementos alimenticios en la oficina de farmacia siempre en aquellos casos susceptibles de poder tener una deficiencia y actuando a nivel dietético facilitando al organismo ingestas suficientes de vitamina B12.

PERSONAS VEGETARIANAS

Este patrón alimentario es cada vez más frecuente, especialmente creciente entre la población más joven. En la actualidad, existe consenso en el hecho de que la dieta vegana puede ser apropiada, en general, para una nutrición adecuada siempre y cuando se utilicen algunos suplementos como, por ejemplo, el de vitamina B12. Ningún vegetal no enriquecido tiene cantidades significativas de vitamina B12, y aunque los productos fermentados tienen algo más, no son suficiente. También conviene tener en cuenta que las concentraciones más bajas de hierro en dietas vegetarianas pueden actuar sobre la mucosa gástrica reduciendo la capacidad de absorción de la vitamina B12 a través del factor intrínseco. Además, dado el alto consumo de folatos, los signos de deficiencia pueden quedar enmascarados, no siendo perceptibles hasta que hay una afectación del sistema nervioso, y en ese caso puede ser demasiado tarde. Por eso, para evitar problemas, las dietas veganas (y vegetarianas) deben suplementarse siempre con esta vitamina.

En el caso de los vegetarianos, que incorporan los lácteos y los huevos, se considera que la ingesta de vitamina B12 puede también estar comprometida y por eso conviene contemplar la suplementación. Y en el caso de niños, su deficiencia puede ocurrir hasta en un 45% de los lactantes veganos, por tanto, es necesaria la suplementación de la madre lactante, y desde el comienzo de la alimentación complementaria hacia los 6 meses, es esencial que los bebés veganos reciban suplementos o bien que consuman alimentos de fórmula infantiles u otros enriquecidos. El contenido de vitamina B12 de estas fórmulas infantiles es suficiente para satisfacer las necesidades de los niños de 6 meses a 3 años. Si los pequeños ya no toman esos productos sí deben tomar algún producto a base de vitamina B12, normalmente formulados en gotas o jarabes para una fácil administración. En niños mayores de 3 años y adolescentes, la prevalencia de su deficiencia puede llegar al 33%, por eso y debido a las consecuencias potencialmente graves, la suplementación se recomienda en esta etapa igual que en el resto de las etapas de la vida. La dosis debe ser pautada en función de la edad.

TRATAMIENTO CON VITAMINA B12 Y USO DE COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS

A nivel médico, en general, se plantea el tratamiento con vitamina B12 intramuscular siendo una vía efectiva, pues es directamente transportada por difusión de líquidos allí donde se necesita. Hace años se pensaba que las principales razones de su deficiencia eran que los pacientes carecían de factor intrínseco o tenían enfermedad gastrointestinal o resección intestinal, y por eso esta vía de administración era la de elección para evitar esas barreras de absorción gastrointestinal. En la actualidad se sabe que no es siempre por esos motivos, e incluso aunque haya déficit de factor intrínseco, se puede optar por la vía oral en lugar de la intramuscular.

Como hemos visto, la vitamina B12 se puede absorber tanto de forma activa (después de unirse al factor intrínseco) como, en parte, de forma pasiva (sin unirse al factor intrínseco) en el íleon terminal, y esta difusión pasiva representa el 1-2% de la absorción total y la biodisponibilidad no se ve afectada en los pacientes con anemia perniciosa o resección quirúrgica gastro-duodenal. Por eso las dosis altas de vitamina B12 oral, por ejemplo, 1000 µg al día, pueden producir una absorción adecuada incluso si hay deficiencia de factor intrínseco y, por lo tanto, pueden ser una alternativa a la vía intramuscular para muchas personas. Las dosis altas diarias no suponen ningún tipo de riesgo ni generan efectos adversos.

Los complementos alimenticios de los que disponemos suelen aportar dosis entre 500-2000 mg de vitamina B12 cuando ésta es el único ingrediente del producto. También podemos encontrarla en rangos de dosis muy variables combinada con otras vitaminas del grupo B, cosa que también puede ser interesante en algunos casos. Como es hidrosoluble, se elimina rápidamente y no hay posible acumulación. Lo más adecuado, a priori, puede ser tomar un complemento alimenticio que aporte vitamina B12 en cualquiera de sus formas permitidas como la cianocobalamina, la hidroxocobalamina, la 5’-desoxiadenosilcobalamina o la metilcobalamina, y en dosis cercanas a la cantidad diaria recomendada (2,5 mg según las normativas de etiquetado y 4 mg según la recomendación de la EFSA). En casos en que queramos dosis más elevadas para solventar posibles problemas de digestión o absorción, podemos usar los productos con dosis más altas, entre los 1000 mg diarios hasta los 2500 mg semanales que recomienda la Vegan Health, entidad de referencia en recomendaciones dietéticas para vegetarianos basadas en la evidencia.

Desde un punto de vista dietético, debemos procurar el máximo beneficio nutricional y que las personas susceptibles de tener una deficiencia de vitamina B12 estén cubiertas tanto por los alimentos que comen como por los complementos alimenticios que pueden tomar para complementar su dieta, y así mejorar su salud y bienestar.

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