La Vitamina D: De la prevención de la osteoporosis a terapia contra el dolor

Vitamina D: Prevalencia e Insuficiencia

La deficiencia de la vitamina D es un problema global. En Europa se calcula que el 80% de la población posee una concentración sérica por debajo de 30 ng/mL,  límite en el que se establece ya el déficit de vitamina D, que además se incrementa con la edad. Existen diferentes motivos por los que se puede presentar un déficit en vitamina D: ingesta pobre en la alimentación, inadecuada exposición al sol o desórdenes metabólicos… Entre ellos destaca la baja exposición solar, que puede ser debido a la latitud del país o personas que cubran su piel por motivos religiosos o culturales, problemas de absorción, enfermedad de Crohn, celiaquía u otros tipos de patologías intestinales; además se sabe que el consumo de glucocorticoides disminuye la concentración plasmática de vitamina D. El déficit de vitamina D se asocia en una primera instancia a trastornos en la salud ósea, raquitismo u osteomalacia, a los que acompañan síntomas difusos, especialmente dolor músculo-esquelético. Como déficit crónico, aparece la osteoporosis, especialmente en mujeres-postmenopáusicas y, en general, en personas de edad avanzada.

Deficiencia de la vitamina D en España

A pesar del gran número de estudios no existe un consenso sobre los valores de la vitamina D, aunque según el documento de consenso de Henry et al. 2010, se concluye que el mínimo deseable se establecería entre 20-25 ng/mL.
De todos es bien sabido que España es un país con muchas horas de sol. A pesar de este dato la prevalencia de déficit de vitamina D es elevada. Por otro lado, los estudios a veces se ciñen a una población institucionalizada, no representativa de los diferentes niveles de exposición solar o tipo de alimentación. Así, la media de las concentraciones de 25-hidroxivitamina D en individuos de mediana edad establece una horquilla entre 14 a 25,9 ng/mL, con unos porcentajes que se sitúan entre el 26% y el 85.1% en valores menores del 20 ng/mL. En individuos con edades superiores a los 60 años la media de las concentraciones de vitamina D se sitúa entre 6.95-17 ng/mL, con un porcentaje de individuos que van del 46.4% al 85% con valores por debajo de 20 ng/mL.

Funciones de la Vitamina D

Las principal función de la vitamina D [1,25 (OH)2 D] es la de mantener la homeostasis del Calcio y Fósforo en el “pool” plasmático, cuyo mantenimiento necesita, a su vez, de la hormona paratiroidea y del FGF-23 (factor de crecimiento del fibroblasto), mecanismo que conduce al mantenimiento de la salud del hueso. Sin embargo, aparte de las funciones en el hueso, la vitamina D participa en diversas funciones, como son enfermedades autoinmunes, crecimiento celular, inflamación, cáncer, funciones neuromusculares y otras funciones inmunitarias. Por ello, la vitamina D desarrolla un papel básico en el desarrollo de enfermedades crónicas, lo que hace que las recomendaciones nutricionales sobre esta vitamina sean más elevadas cuanto más avanzada es la edad. Si a este punto asociamos que a medida que se envejece la ruta metabólica es muy lenta y que el grosor de la piel es mayor, queda claro que se ha de aconsejar que se tomen complementos con esta vitamina.

Fisiología y Metabolismo

La Vitamina D3 se sintetiza en la piel a partir de 7-DHC (7-dehidrocolesterol) a través de la irradiación de rayos UV-B, que la convierten en provitamina D3, que bajo la influencia del calor se convierte rápidamente en vitamina D3. Sin embargo, una exposición excesiva provoca la formación de fotoproductos inactivos, por lo que se ha de mantener un equilibrio en la exposición solar. Tan sólo una pequeña proporción de vitamina D se ingiere a través de la dieta. El ergocalciferol (vitamina D2) se encuentra en las plantas y el colecalciferol (vitamina D3) en alimentos grasos, salmón, atún o aceite de hígado de bacalao. La vitamina D se acumula en los adipocitos, aunque su función en ellos no está perfectamente descrita.

El metabolismo de la vitamina D se regula mediante un mecanismo “feed-back”, las concentraciones de fósforo y calcio en plasma, factores de crecimiento de los fibroblastos y la hormona paratiroidea.

Seguridad en el consumo de la vitamina D

El consumo elevado de vitamina D incrementa su biomarcador en sangre con concentraciones superiores a 220 nmol/L, que pueden conducir a una hipercalcemia (seleccionada como indicador de un exceso de vitamina D) lo que a su vez produce un depósito de calcio en tejidos blandos, como las arterias y el riñón, lo que provoca fallos renales y/o cardíacos. Sin embargo, y como ya se ha comentado anteriormente es muy difícil llegar a esas concentraciones, puesto que la mayor parte de la población presenta un déficit de esta vitamina.

Osteoporosis

La OMS define la osteoporosis como una enfermedad de los huesos que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y cambios en la microarquitectura del hueso que conllevan el riesgo de fracturas, especialmente en mujeres postmenopáusicas. La osteoporosis reduce la calidad de vida del paciente y aumenta el riesgo de mortalidad del mismo, aunque, y pareciendo un contrasentido, el riesgo de mortalidad después de una fractura de cadera es más elevado en los hombres que en las mujeres. En este sentido la vitamina D actúa mejorando la absorción del calcio alimentario e impidiendo la excreción del mismo a partir del “pool” plasmático de calcio. Una herramienta útil para el farmacéutico es el FRAX®, que basado en poblaciones de Europa, Norte América, Asia y Australia, provee de un algoritmo que predice la probabilidad de fractura de cabeza de fémur a 10 años vista, en función de diversos parámetros.

Funciones no esqueléticas de la vitamina D

Aparte de su clásico efecto sobre el calcio y la homeostasis del hueso, la vitamina D participa en diversas funciones. El cerebro, la próstata, las mamas y el colon, entre otros órganos, así como las células inmunitarias, poseen receptores de la vitamina D y responden al 1,25-dihidroxivitamina D, que es la forma activa de la vitamina D. El déficit de vitamina D está ligado a enfermedades autoinmunes. Así, directa o indirectamente, la forma activa de la vitamina controla más de 200 genes, incluyendo los responsables de la regulación celular, proliferación, diferenciación, apoptosis y angiogénesis. También y por vía tanto tópica como oral se utiliza en el tratamiento de la psoriasis. La vitamina D actúa incrementando la producción de insulina, lo que beneficiaría a los pacientes diabéticos al controlar la glucosa en plasma, especialmente a los relacionados con la diabetes tipo 1. Regula la hipertensión al disminuir la renina en el riñón y disminuye por este punto la incidencia de diversas enfermedades cardiovasculares. Los pacientes con ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica) poseen bajas concentraciones de vitamina D, las mismas observaciones que relacionan este déficit con la artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn o celiaquía. En otro sentido, el déficit de vitamina D se relaciona con problemas cognitivos en persona ancianas, así como se ha detectado su déficit en problemas de depresión. Finalmente, en los pacientes con dolor crónico, migrañas o fibromialgia,  se describe una hipovitaminosis de vitamina D, por lo que la complementación con vitamina D se convierte en uno de los pilares de su tratamiento.

Está claro que, aunque en nuestro país hay muchas horas de sol, parece ser que estas no son lo suficientemente efectivas para lograr unas concentraciones adecuadas en plasma. Los complementos nutricionales a base de vitamina D3 (colecalciferol) suelen ser efectivas para adultos sanos, sin embargo en otros casos tendríamos que establecer protocolos concretos para cada tipo de problema. Por ejemplo, para el dolor crónico se sugieren complementos que contengan unos 50 μg/día. Queda claro que estos tratamientos no son una cura para el dolor, aunque está demostrado que el déficit de vitamina D es común en todos estos pacientes. Los complementos alimenticios con vitamina D son seguros y, en principio, relativamente económicos, lo cual los convierte en un punto básico positivo para la salud pública global.

Al hablar de nutrición y de nutrientes siempre debemos ser conscientes del aporte alimentario, así pues recordemos que el aporte de vitamina D a través de la alimentación está muy restringido, puesto que hoy en día nuestro patrón alimentario se olvida fácilmente de los compuestos lipídicos, no es habitual la toma de leche entera y una leche desnatada no aporta ni un ápice de vitamina D, se comen pocos huevos y menos aún un producto tan propiamente farmacéutico como el aceite de hígado de bacalao. En definitiva se evitan los productos grasos, y esto lógicamente conlleva a que apenas tengamos ingesta de vitamina D.

Por todo lo anteriormente expuesto, el farmacéutico debe orientar a los pacientes en las ingestas adecuadas sobre la vitamina D y recomendar, además, la realización de unos análisis clínicos básicos que permitan saber las concentraciones reales de vitamina D en plasma y poder utilizarlas a su vez para apoyar el consejo farmacéutico sobre la vitamina D.