Intensificación del tratamiento reductor de lípidos en patología cardiovascular aterosclerótica

Diversos ensayos clínicos avalan la utilización de fármacos reductores de lipoproteínas de baja densidad de colesterol (LDLc), como estatinas, en personas con patología cardiovascular aterosclerótica (PCVA) e incluso, en prevención primaria para ciertos subgrupos. Asimismo, ezetimibe (EZE) ha mostrado que, junto con estatinas, reduce el riesgo cardiovascular en pacientes con síndrome coronario agudo. Finalmente, los inhibidores de proproteina convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) han sido indicados en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar heterocigótica y pacientes con PCVH. A la vista de los resultados de los ensayos clínicos de todos los fármacos citados, unos investigadores de EE.UU. diseñaron un modelo de simulación que estime las consecuencias de la intensificación con fármacos reductores de LDL-c en pacientes con PCVA, así como la proporción de pacientes que requerirían un fármaco PSCK9.

A partir de los datos de una base de pacientes, se analizó una muestra aleatoria de 1 millón de pacientes que presentaban una PCVA, eran mayores de 18 años y pertenecían a la base de datos durante al menos 2 años, registrando también otros eventos coronarios y vasculares. El caso base analizó la intensificación del tratamiento hasta alcanzar un valor de LDLc inferior a 70 mg/dL (maximizando el uso de estatinas, antes de administrar EZE o PSCK9). Por otra parte, se construyeron escenarios adicionales y se variaron las asunciones estipuladas en el escenario base. Los resultados mostraron que si se intensifica con 20 mg atorvastatina adicionales a los pacientes que no toman estatinas, el 49% alcanzaría el objetivo de LDLc; en los que ya toman estatinas, la intensificación hasta 80 mg de atorvastatina obtendría un 20% de pacientes dentro del objetivo de LDLc. En aquellos que no logran el objetivo de LDLc, se intensificaría el tratamiento con la adición de EZE, de modo que un 17% alcanzaría el objetivo de LDLc; añadiendo finalmente un PSCK (75 md de alirocumab) a los pacientes que no alcanzan un nivel adecuado de LDLc, se incorporaría un 12% adicional de pacientes al objetivo. Al 2% restante que no alcanzan el nivel de LDLc se le administraría 150 mg del PSCK9, de modo que sólo el 0,7% de los pacientes totales no alcanzaría el nivel de LDLc requerido.

Los autores concluyen que existe una diferencia importante entre las recomendaciones y la práctica habitual respecto del uso de fármacos reductores de LDLc; con los resultados del modelo (asumiendo que no hay intolerancia a los fármacos y existe una adherencia total), la intensificación del tratamiento obtendría el objetivo de LDLc <70 mg/dL, y sólo una pequeña proporción de pacientes requeriría un inhibidor de la PCSK9.

Cannon C, Khan I, Klimchak A, Reynolds M, Sanchez R, Sasiela W. Simulation of Lipid-Lowering Therapy Intensification in a Population With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. 2017;2(9):959-66.