La diabetes tipo 2 (DT2) es una patología que presenta una gran morbimortalidad asociada. Un estilo de vida saludable y un tratamiento reductor de la glucemia son fundamentales para prevenir o retardar la aparición de complicaciones.Existen numerosos fármacos que presentan dicha acción, como metformina, insulinas, sulfonilureas, tiazolidindionas, inhibidores de dipeptidil peptidasa (IDPP4), cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT-2), agonistas del péptido similar a glucagón 1 (GLP-1), meglitinidas e inhibidores de alfa-glucosidasa. El tratamiento se recomienda que se inicie con metformina y, en caso de no alcanzar un control adecuado, añadir un segundo fármaco, habitualmente una sulfonilurea. En caso de no lograr el control aún, se añadiría un tercer fármaco. No obstante, no hay pruebas de que una clase de fármacos sea mejor que otras; por ello, unos investigadores de varios países (Nueva Zelanda, Grecia, Italia, Australia, Canadá y Suecia) han realizado una revisión sistemática y un metaanálisis en red para estudiar este aspecto.
Se extrajeron todos los estudios que analizaban ensayos clínicos controlados y aleatorizados con seguimiento de al menos 24 semanas y que comprendieran alguno de los fármacos reductores de glucemia (301 estudios; 1.417.367 pacientes), diferenciando por monoterapia (177 estudios; 56.598 pacientes), terapia dual con metformina más otro (109 estudios; 53.030 pacientes) o triple con metformina y sulfonilurea más otro (29 estudios; 10.598 pacientes). El resultado principal fue la mortalidad cardiovascular; los secundarios fueron mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus, nivel de HbA1c y fracaso del tratamiento; asimismo, se analizaron efectos adversos graves, hipoglucemia y peso corporal.
Los resultados no mostraron diferencias significativas para la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa en monoterapia, terapia dual o triple. La monoterapia con metformina se asoció a un mayor nivel de HbA1c respecto de sulfonilurea (diferencia media estandarizada (DME): 0,18; IC95%: 0,01-0,34), tiazolidindiona (DMS: 0,16; IC95%: 0,00-0,31), IDPP4 (DME: 0,33; IC95%: 0,13-0,52) e inhibidor de alfa-glucosidasa (DME: 0,35; IC95%: 0,12-0,58). La hipoglucemia fue mayor, respecto de metformina, con sulfonilurea (OR: 3,13; IC95%: 2,39-4,12) e insulina basal (OR: 17,9; IC95%: 1,97-162). En terapia dual, la adición de un segundo fármaco se asoció con niveles de HbA1c similares, mientras que la adición de SGLT-2 mostró el menor valor de hipoglucemia (OR: 0,12; IC95%: 0,08-0,18). Finalmente, en terapia triple, los agonistas GLP-1 se asociaron con los menores valores de hipoglucemia (OR: 0,60; IC95%: 0,39-0,94).
En conclusión, no se hallaron diferencias significativas en las asociaciones de cualquiera de los fármacos (solos o en combinaciones) con la mortalidad cardiovascular. Metformina se asocia con una diferencia menor o no significativa del nivel de HbA1c respecto de los otros fármacos. Cualquier fármaco fue efectivo cuando se añadió a metformina. Por tanto, estos hallazgos son consistentes con las recomendaciones de iniciar tratamiento con metformina en pacientes con DT2, seleccionando otro/s fármaco/s en función de consideraciones específicas de cada paciente.
Palmer S, Mavridis D, Nicolucci A, Johnson D, Tonelli M, Craig J et al. Comparison of clinical outcomes and adverse events associated with glucose-loweing drugs in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2016;316(3):313-324
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