Cómo entender los resultados de los efectos de dos alternativas

En el estudio analizado a continuación, Goldberg et al estiman que la diferencia relativa (cociente entre las probabilidades de respuesta con el fármaco y placebo) de la probabilidad de obtener al cabo de 3 semanas al menos 30 puntos en una medida de la discapacidad por el dolor lumbar (ODI) asociado a la administración de corticoide oral respecto de placebo es de 1,7 veces más con el fármaco; dicho así, se puede pensar que dicho fármaco presenta un efecto muy importante (70% superior) respecto del placebo, por lo tanto parecería un buen resultado.

Sin embargo, cuando se observan los resultados obtenidos por cada grupo de estudio: los pacientes con tratamiento con corticoide oral presentan una probabilidad del 22,91% de alcanzar la mejora antes indicada mientras que los pacientes con placebo presentan un 13,47% de probabilidad de obtener dicho resultado, la diferencia ya no parece tan grande. En primer lugar, ninguno de los dos grupos muestra una respuesta importante, en el mejor de los casos no se obtiene siquiera un 25% de respuesta. La diferencia absoluta del resultado (diferencia entre las probabilidades de respuesta con el fármaco y placebo) muestra un valor del que no se podría extraer una información suficiente: 9,43% (22,91-13,47).

Existe sin embargo, otra forma de expresar el resultado obtenido que aporta por sí sola una mayor información; se denomina como el Número Necesario para Tratar (NNT) y expresa el total de pacientes que es preciso tratar con el fármaco analizado, en lugar de con el de comparación –en este caso, el placebo- para obtener una unidad adicional de resultado –en este caso, un 1% adicional de pacientes que alcanzan la respuesta indicada con el ODI.

Su estimación es sencilla: es simplemente la inversa de la diferencia absoluta. Dado que este resultado presenta en el estudio un valor de 0,943 (9,43%), el NNT será de 1/0,943: 10,6 (lo cual se redondea al siguiente número entero para expresar un total de pacientes). En definitiva, es preciso tratar 11 pacientes con el corticoide oral, en vez de placebo, para obtener un 1% adicional de respuesta. Pero si ahora se expresa su intervalo de confianza (5; -85) se muestra que el resultado no es estadísticamente significativo al sobrepasar el 0. En definitiva, la administración del fármaco, en este caso, no demuestra eficacia. •

Poca eficacia de los corticoides orales en ciática secundaria a hernia de disco lumbar

La radiculopatía lumbar aguda o ciática es un dolor que se irradia a través de una extremidad inferior y que se halla habitualmente relacionado con la herniación del núcleo pulposo. En aquellos que no se recuperan rápidamente se procede a procedimientos como la administración epidural de esteroides. La administración oral de estos fármacos puede ser una alternativa, que no posee los riesgos de la administración anterior; sin embargo no se dispone de evidencia robusta que soporte dicho uso. Por ello, unos investigadores de California (EE.UU.) han realizado un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo de 15 días de duración en pacientes con ciática secundaria a hernia de disco lumbar.
Así, a 181 pacientes se les administró prednisona: 3 cápsulas de 20 mg durante 5 días, 2 cápsulas durante otros 5 días y 1 cápsula los últimos 5 días, mientras que otros 88 fueron asignados a placebo. El resultado principal fue el valor autoinformado del Oswestry Disability Index (ODI) –cuestionario habitualmente utilizado para evaluar la discapacidad por dolor lumbar con una escala de 0 a 100- a las 3 semanas después de la aleatorización de los pacientes. Como resultado secundario se evaluó una escala numérica de cuantificación del dolor –en una escala de 0 a 10-, así como un instrumento de medida de calidad de vida, el Short Form 36 (SF-36) en sus componentes físico y mental –con escalas de 0 a 100.
Los resultados mostraron una mejora inicial, a las 6 semanas, en los grupos de tratamiento y placebo (ODI: 32,2 y 37,5 respectivamente). A las 52 semanas, la diferencia ajustada entre ambos grupos fue de 6,4 puntos (IC95: 2,2; 12,5) a favor del grupo con corticoides orales. Asimismo, el grupo de prednisona presentó una probabilidad mayor de alcanzar al menos un valor de 30 puntos en el ODI a las 3 semanas (RR: 1,7; IC95: 1,1-2,9; NNT: 10,6) y a las 52 semanas (RR: 1,3; IC95: 1,0-1,6; NNT: 7,1). Finalmente, los pacientes tratados con el fármaco mejoraron la puntuación obtenida en el SF-36. A las 52 semanas de seguimiento, no se observó ninguna diferencia en el riesgo de intervención quirúrgica de la columna.
En definitiva, los autores concluyen que la administración de un corto tratamiento de corticoides orales en pacientes con radiculopatía aguda secundaria a hernia discal lumbar, provoca sólo una modesta mejora en la funcionalidad sin mejorar de forma significativa el dolor.•

Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, Pressman A, Ackerson L, Hamilton L et al. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk. A randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(19): 1915-23.

Equivalencia de los anti-TNF en colitis ulcerosa grave

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria y crónica del intestino de etiología multifactorial que afecta principalmente al colon, de forma recurrente, alternando recaídas y remisiones. En la actualidad se dispone de tres fármacos (infliximab (IFX), adalimumab (ADA) y golimumab (GOL)) que inhiben el factor de necrosis tumoral alfa (citoquina pro inflamatoria con un papel clave en el proceso inflamatorio) y están indicados en el tratamiento de la CU cuando el convencional (corticoides, inmunosupresores, aminosalicilatos) no responde. Dado que no existen estudios que evalúen de forma directa la eficacia de los mismos, unos investigadores españoles han efectuado una comparación indirecta a través de la revisión sistemática de los ensayos clínicos de estos fármacos en el tratamiento de la CU.

De los 288 artículos hallados en la revisión inicial, sólo 5 de ellos –que contenían información de 6 ensayos clínicos controlados y aleatorizados- se consideraron válidos: 2 con IFX, 2 con ADA y 2 con GOL. En ellos se analizaron varios resultados principales: remisión clínica, respuesta clínica y curación de la mucosa, durante el período de inducción y de mantenimiento.

Los resultados mostraron que en la fase de inducción no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los 3 anti-TNF respecto de la remisión clínica (RRIFX/ADA: 1,68 (0,94;3,03); RRIFX/GOL: 1,10 (0,56-2,17); RRADA/GOL: 0,66 (0,33-1,30), la cual sí se halló entre IFX y ADA respecto de la respuesta clínica (RRIFX/ADA: 1,46 (1,12-1,90)) y la curación de la mucosa (RRIFX/ADA: 1,49 (1,12-1,98)). En la fase de mantenimiento no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los fármacos en ninguno de los resultados principales.

Los autores sugieren que, a la vista de los resultados de eficacia obtenidos, infliximab, adalimumab y golimumab parecen ser alternativas terapéuticas en el tratamiento de pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave; por ello, además de la eficacia se deberá considerar otras variables, como seguridad, tolerancia y eficiencia, a la hora de seleccionar entre una u otra opción terapéutica..•

2. Galván-Banqueri M, Vega-Coca M, Castillo-Muñoz M, Beltrán-Calvo C, Molina-López T. Indirect comparison for Anti-TNF drugs in moderate to severe ulcerative colitis. Farm Hosp. 2015;39(2):80-91.

Ángel Sanz Granda
Pharm. D. Consultor cientíﬁco
angel.s.granda@terra.com
www.e-faeco.8m.net

Cómo entender los resultados de los efectos de dos alternativas

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