Combinación triple versus terapia dual broncodilatadora en EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), patología que cursa con una sintomatología respiratoria persistente, presenta una inflamación crónica que deriva en una limitación del flujo aéreo, observándose una elevada incidencia de exacerbaciones. En estadios avanzados, el paciente requiere de la administración de una terapia dual, compuesta por un beta-agonista de larga acción (BALA) más un antimuscarínico, también de larga acción (AMLA). En el caso de existir exacerbaciones previas, la administración de una combinación triple, adicionando un corticoide inhalado (CI), es el tratamiento de elección.

Desde muy reciente, se halla disponible en un único dispositivo una combinación triple en formulación extrafina -(beclometasona (BEC), formoterol (FOR) y glicopirronio (GLI)-, que había demostrado una reducción del riesgo de exacerbaciones del 23% vs. la terapia dual de BEC+FOR (TRILOGY study) y del 20% vs. la monoterapia con tiotropio (TRINITY study). Ahora, unos investigadores italianos y británicos han llevado a cabo un nuevo estudio, el TRIBUTE study, que compara la eficacia de la combinación triple BEC+FOR+GLI (n: 764) vs. una terapia dual compuesta por un BALA, indacaterol (IND), más un AMLA, GLI (n: 768). Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de fase 3b, controlado por placebo, aleatorizado, doble ciego, realizado en 17 países. Los pacientes se asignaron aleatoriamente para recibir dos dosis diarias durante 52 semanas de BEC 87 mcg + FOR 5 mcg + GLI 9 mcg o IND 85 mcg + GLI 43 mcg. La variable principal fue la tasa conjunta de exacerbaciones moderadas-graves durante el estudio; entre las secundarias se hallaba tiempo hasta la primera exacerbación, tasa desagregada de exacerbaciones graves y de moderadas, FEV1 pre-dosis, FVC pre-dosis y valor del St. George’s Respiratory Questionnaire.

Los resultados mostraron que la nueva combinación triple se asoció a una tasa menor de exacerbaciones moderadas-graves por paciente y año que la terapia dual: 0,5 (IC95%: 0,45-0,57) vs. 0,59 (IC95%: 0,53-0,67), reduciendo el riesgo en un 15% (RR: 0,848; IC95%: 0,723-0,995). La variación media del FEV1 fue significativamente mayor en los pacientes tratados con la combinación triple. Asimismo, la calidad de vida fue superior en dichos pacientes. Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos de estudio; el riesgo de neumonía -que es un evento temido en los pacientes con EPOC tratados por corticoides inhalados- fue de sólo un 4%, tanto en el grupo de combinación triple como en el de terapia dual; si ésta era grave, se reducía al 2% en ambos grupos.

Los investigadores concluyen que, en pacientes con EPOC sintomática, con una limitación grave o muy grave del flujo aéreo y una historia de exacerbaciones previas a pesar del tratamiento, la administración de la nueva combinación triple, extrafina, de beclometasona, formoterol y glicopirronio, redujo la tasa de exacerbaciones moderadas-graves en comparación con una terapia dual de indacaterol y glicopirronio, sin incrementar el riesgo de neumonía.

Papi A, Vetsbo J, Fabbri L, Corradi M, Prunier H, Cohuet G et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10125):1076-84.