Azucena Alonso. Farmacéutica
Es la patología anorrectal más frecuente. Se calcula que un 80% de las personas mayores de 50 años sufre algún tipo de trastorno que afecta a esta región, aunque sólo el 20% de ellos lo consulta.Es más frecuente en mujeres, su presencia es baja en personas menores de 20 años y rara en la edad pediátrica.
La enfermedad hemorroidal, también conocida como almorranas, es una alteración de la estructura de las venas, de los plexos hemorroidales y/o del tejido de sostén de la zona anorrectal.
El canal anal se sitúa entre la zona distal del recto y el ano. Mide aproximadamente 4 cm, y en su zona media se localiza la línea dentada. Esta es una línea en la que el epitelio mucoso del recto, más insensible, da paso al epitelio escamoso del ano, muy sensible.
Por encima de la línea dentada se localizan los plexos hemorroidales internos, compuestos por almohadillas vasculares mucosas. Los plexos hemorroidales externos se sitúan en la zona distal más cercana al ano.
Esta línea media es una estructura importante que se utiliza para clasificar las hemorroides en internas o externas, ya que la sintomatología varía según su localización.
CLASIFICACIÓN
Hemorroides externas, localizadas bajo la línea dentada, están cubiertas por un epitelio escamoso. Se manifiestan como uno o varios nódulos generalmente asintomáticos, aunque pueden causar prurito e incluso dolor intenso si se trombosan, o hemorragias cuando se ulceran.
Hemorroides internas, se sitúan por encima de la línea dentada y están cubiertas por mucosa. Pueden manifestarse con rectorragia y prolapso. Debido a la irritación de la mucosa se acompañan de prurito, y en algunos casos puede haber mucosidad asociada. Raramente dan lugar a trombosis.
En función del prolapso:
• Grado I. Se da protrusión en el canal anal sin prolapso al exterior de la almorrana.
• Grado II. Aparece un prolapso con resolución espontánea.
• Grado III. Hay prolapso que requiere reducción manual de la hemorroide.
• Grado IV. Existe un prolapso continuo que, tras su reducción, vuelve a aparecer de forma espontánea.
CAUSAS
• Edad avanzada.
• Embarazo y parto.
• Menstruación, que se asocia a un incremento de las crisis hemorroidales.
• Sedestación prolongada, así como el permanecer largos periodos de pie.
• Ciertos hábitos alimentarios que conllevan baja ingesta de fibra y líquidos.
• Los procesos diarreicos y el estreñimiento crónico.
• La predisposición genética.
• Ciertas actividades deportivas (ciclismo, correr, buceo…).
• Causas orgánicas: tumores pélvicos, trombosis de la vena porta, cirrosis hepática, cáncer colorrectal, obesidad, diabetes, gota.
Estos factores aumentan la fragilidad de los tejidos de sostén y de los plexos hemorroidales, lo que dificulta el retorno venoso.
CLÍNICA: SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas cardinales de las hemorroides son la hemorragia y el prolapso. Es fundamental descartar cualquier otra causa de sangrado antes de atribuir el episodio a las hemorroides.
Aunque las hemorroides son a menudo asintomáticas, los signos y síntomas más frecuentes son:
• Prurito anal. Raramente está causado por las hemorroides en sí mismas, aunque es frecuente su aparición en aquellos casos en los que, debido al prolapso de la hemorroide interna, existe una producción de moco en la mucosa rectal que irrita el tejido epitelial perianal.
• Rectorragia. En los primeros estadios de las hemorroides, puede aparecer un leve sangrado anal que se visualiza tras la defecación como pequeñas hebras sanguinolentas en las heces, salpicaduras en el retrete o manchado en el papel higiénico tras la limpieza. En caso de producirse un prolapso hemorroidal, puede presentarse sangrado espontáneo no relacionado con la defecación.
• Prolapso. Es a veces el único síntoma de las hemorroides y puede resolverse de forma espontánea o precisar diversas maniobras para reducirlo.
• Anemia secundaria debido al sangrado más o menos profuso provocado en la hemorroide.
• Trombosis hemorroidal.
• Incontinencia fecal. Es una complicación tardía en hemorroides de grado IV resistentes a tratamiento.
• Dolor anal. Es un síntoma poco frecuente que aparece en hemorroides de grado IV, y se debe al estrangulamiento de la propia hemorroide.
• Inflamación e irritación anorrectal.
• Sensación de evacuación incompleta.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Es importante derivar al médico con rapidez cuando se dan las siguientes situaciones:
• Si existe malestar general, vómitos, fiebre u otros síntomas no reducidos al ámbito anal.
• Si al defecar se produce un sangrado, ya que podría ser un síntoma de una patología grave de colon o recto (diverticulitis, fisuras, colitis ulcerosa infecciosa entero-hemorrágica, carcinoma anorrectal, pólipos, malformaciones arteriovenosas, fístula anorrectal…) o tratarse de una úlcera. Si el sangrado es muy abundante, puede producir anemia, y a su vez hacer que la persona sufra mareos o incluso desmayos, por lo que éstos serían casos claros de derivación.
• Si los síntomas persisten durante más de 3 semanas, o si no se percibe remisión alguna después de más de 7 días de tratamiento.
• Si las hemorroides son crónicas o recidivantes.
• Si el dolor es severo o agudo.
• Si existe prolapso o trombosis. Las hemorroides acompañadas de un prolapso rectal importante pueden requerir intervención quirúrgica.
• Si se detectan cambios intestinales (sobre todo en ancianos y personas de mediana edad) o variaciones de peso.
• Si se detecta tenesmo (deseo de defecar cuando no hay heces en el recto).
• Si se detecta la existencia de estreñimiento (asociado a dolor abdominal), incontinencia fecal o diarrea.
Además, deben remitirse al médico los niños menores de 7 años y las embarazadas.
TRATAMIENTO
Ante los casos leves, puede ser suficiente la adopción de medidas higiénico-dietéticas dirigidas principalmente a combatir el estreñimiento y disminuir los síntomas locales, como picor o escozor.
Si estos síntomas no mejoran, se recomienda el tratamiento farmacológico y, en aquellos pacientes con hemorroides que no respondan ni a los fármacos ni a las medidas higiénico-dietéticas, se recurrirá al tratamiento quirúrgico. La cirugía también será de elección en casos de hemorragia severa aguda o crónica persistente.
- Medidas higiénico-dietéticas
La mayoría de recomendaciones van encaminadas a conseguir un adecuado hábito intestinal, ya que prevenir el estreñimiento reduce las recurrencias de la clínica hemorroidal.
• Evitar la ingesta de especias, grasas, picantes, alcohol, café, bebidas carbónicas, ácidos en exceso (vinagres y cítricos), salazones, arenques, aceitunas, anchoas, quesos fuertes, chocolate, frutos secos y marisco.
• Aumentar la ingesta de líquidos y alimentos ricos en fibra como cereales, frutas, pan integral y verduras.
• Emplear laxantes de volumen como el plantago ovata y evitar los laxantes irritantes.
• Evitar la sedestación prolongada, aumentar la actividad física y mantener un peso corporal adecuado.
• Tomar baños de asiento, con agua fría o tibia, nunca caliente.
• Evitar la limpieza con papel higiénico tras la defecación y usar en su lugar agua tibia o toallitas húmedas sin alcohol de venta en farmacia. Es preciso evitar el rascado de las hemorroides para evitar infecciones, así como los esfuerzos en la defecación. La aplicación de hielo o compresas frías ayuda a reducir la zona inflamada.
2. Tratamiento sintomático tópico
Se emplean principalmente corticoides y anestésicos de forma aislada o combinándolos entre sí y/o con otros principios activos.
• Corticoides, hidrocortisona, fluocinolona, triamcinolona, prednisolona cuya acción antiinflamatoria y antipruriginosa disminuyen tanto los signos (eritema, edema, exudación…) como los síntomas (prurito, sensación de quemazón, dolor…). Su uso prolongado y en altas dosis o con oclusión aumenta el riesgo de reacciones adversas, que pueden ser locales (atrofia cutánea, estrías en la piel, dermatitis de contacto…) o sistémicas si se produce una excesiva absorción (posible supresión reversible del eje hipotálamo-hipofisario, con manifestaciones tales como síndrome de Cushing, hipertensión, edema, etc.).
• Anestésicos locales, lidocaína, benzocaína, cincocaína… cuyo mecanismo de acción contribuye al alivio rápido del dolor asociado a las hemorroides.
• Efedrina. Produce una importante vasoconstricción temporal de los vasos que nutren la piel y las mucosas.
• Heparinoides, como el pentosano polisulfato sódico, que previene la formación de trombos y favorece la regresión de los de pequeño tamaño. Prácticamente carece de reacciones adversas.
• Alantoína. Es un agente queratolítico con propiedades astringentes que ayuda a eliminar los tejidos epiteliales.
• 9-aminoacridina. Es un antiséptico de acción lenta, bacteriostático frente a muchas bacterias grampositivas, pero menos eficaz frente a las gramnegativas.
• Subgalato de bismuto. Tiene propiedades astringentes y prácticamente no se absorbe a través de la piel.
• Mentol. Si se aplica localmente sobre la piel o las mucosas tiene un efecto antipruriginoso y refrescante. Produce dilatación de los vasos sanguíneos y consigue una sensación de frescor, seguida de un efecto analgésico. Presenta escasa absorción a través de la piel.
• Ruscogenina. Tiene propiedades antiinflamatorias, antitrombóticas y venotónicas. Se utiliza en forma de pomada rectal o supositorio en el tratamiento de hemorroides tanto internas como externas. Los efectos adversos son escasos, aunque puede ocasionar prurito local.
• Óxido de zinc, emoliente y protector.
Posología y forma de administración
• Antes de aplicar la pomada debe limpiarse adecuadamente la zona anorrectal con un jabón suave y agua templada, y secar con toallitas de higiene anal.
• Es recomendable hacerlo por la mañana y por la noche, o después de cada deposición.
Si los síntomas no mejoran en 7 días o si aparece hemorragia, deberá aconsejarse al paciente que consulte a su médico.
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
• Hemorragia hemorroidal.
• Infecciones bacterianas, víricas o fúngicas en la zona en la que debe aplicarse el tratamiento.
Tratamiento con fármacos flebotónicos
Según datos extraídos de una revisión Cochrane de 2012, los flebotónicos reúnen una clase heterogénea de fármacos utilizados para tratar las hemorroides de primer y segundo grado y los episodios de trombosis. Su actuación se asocia a reforzamiento de las paredes vasculares, aumento del tono venoso, drenaje linfático y normalización de la permeabilidad capilar, aunque no existe evidencia científica suficiente sobre su efectividad.
El más estudiado es la diosmina que a dosis altas muestra una reducción del tiempo de sangrado y del número de recurrencias.
Analgésicos
El analgésico de elección es el paracetamol. La dosis recomendada es de 650 mg cada 6-8 horas.Los analgésicos opiáceos están contraindicados, ya que pueden producir estreñimiento, así como los antiinflamatorios no esteroideos en caso de sangrado anorrectal.
Fitoterapia
Además de la ruscogenina anteriormente mencionada y presente en varios medicamentos, también pueden emplearse algunas plantas medicinales:
• Hamamelis, con acción antiinflamatoria y venotónica. Los principios activos que le confieren estas propiedades son los taninos y heterómidos flavónicos que se extraen de la corteza.
• Castaño de Indias, con acción antiinflamatoria y venotónica además de antiedematosa. Las partes útiles de la planta son las semillas y la corteza, de donde extraemos la esciana, las proantocianidinas, los flavonoides y las cumarinas. En uso tópico debe administrarse de 1 a 3 veces al día, y como polvo la dosis es de 275 mg de 3 a 6 veces al día. No se recomienda su uso pediátrico, y tampoco durante el embarazo y la lactancia.
• Ruscus, con acción antiinflamatoria y venotónica. Se emplea el rizoma y las raíces para extraer la parte activa, la ruscogenina y los flavonoides. La dosis recomendada es de 7-11 mg de ruscogeninas al día por vía oral.
• Mirtilo, con propiedades astringentes, vasoprotectoras y antiinflamatorias. La parte útil es el fruto maduro y las hojas. De ahí se extraen los taninos catéquicos antocianósidos y heterósidos de los flavonoides. Es importante emplearlo con especial precaución en pacientes con trastornos hemorrágicos o que tomen anticoagulantes o antiagregantes, debido a las posibles interacciones. La posología recomendada es de 60-160 mg de extracto seco con un 36% de antocianósidos, 3 veces al día. No se recomienda en niños menores de 10 años.
• Roble. Tiene propiedades astringentes y antiinflamatorias gracias a los taninos que se extraen de la corteza y las ramas jóvenes. Se aplica en forma de baños de 20 minutos, preparando una decocción de 5 g por litro.
• Meliloto, con propiedades antiinflamatorias, tónico-venosas y linfáticos. Se emplean las partes aéreas desecadas para extraer las cumarinas y los flavonoides. Se desaconseja su uso en pacientes que estén en tratamiento con anticoagulantes orales debido a las posibles interacciones, y en aquellos con problemas hepáticos. Puede provocar problemas gastrointestinales leves y reacciones alérgicas. La dosis diaria recomendada es menos de 5 mg de cumarinas por vía oral.
• Vid. Tiene propiedades venotónicas, vasoprotectoras y astringentes. La parte útil son las hojas, de las que se extraen los flavonoides. Al igual que el meliloto, interacciona con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Debe emplearse con especial precaución en pacientes con úlcera péptica o que tomen medicamentos con metabolismo del citocromo p450 y metrotexato (por el aumento de su actividad). Puede ocasionar molestias gastrointestinales leves. La posología recomendada es de 270-350 mg de extracto seco 3 veces al día durante 1 semana. Su uso en niños, embarazadas y madres lactantes está desaconsejado debido a la ausencia de datos de seguridad.
3. Tratamiento homeopático
En función de cuáles sean los síntomas predominantes:
• Congestión venosa: Aesculus hippocastanum, Arnica montana, Nux vómica, Aloe socotrina, Sepia officinalis.
• Hemorroides sangrantes: Arnica montana, Collinsonia canadensis, Hamamelis virginiana.
• Tromboflebitis hemorroidal: Lachesis mutus, Muriaticum acidum.
• Hemorroides pruriginosas: Fluoricum acidum, Paeonia officinalis, Ratanhia.
TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES DURANTE EL EMBARAZO
Las hemorroides son especialmente frecuentes en el último trimestre de embarazo, así como en la fase de expulsión del parto. En la mayoría de los casos desaparecen por sí solas después de dar a luz.
Prevención:
Evitar el estreñimiento:
• Dieta rica en fibra (cereales, verduras y frutas).
• Beber agua abundantemente.
• Realizar ejercicio regularmente.
Ejercicios de Kegel: la gimnasia pélvica favorece la circulación de esta zona y, por tanto del recto, y fortalecen los músculos del área, reduciendo así las posibilidades de que aparezcan hemorroides.
Mantenerse en movimiento, evitando pasar largos periodos sentada o de pie.
En situación de reposo, es preferible recostarse sobre el lado izquierdo para evitar la presión sobre la vena cava inferior.
Tratamiento:
Uso de toallitas húmedas para la higiene diaria.
Vía tópica:
• Hamamelis virginiana (Hamamelis) con acción calmante y vasoprotectora.
• Bálsamo de Perú, efecto protector y suavizante de la región anorrectal irritada.
• Prunus dulcis (aceite de almendras dulces), emoliente, y antiinflamatorio.
Contraindicaciones: Además de los citados anteriormente evitar el uso de corticoides y protectores cutáneos que incluyan bismuto en su formulación.
Derivación al médico si los síntomas persisten o no mejoran.
Bibliografía
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Fitoterapia.net. Plantas medicinales. Disponible en: http://www.fitoterapia.net/vademecum/plantas/.
Sabio E, Navarro B, Gómez P, Panadero FJ. Hemorroides. Panorama Actual de Medicamento. 2010; 34(331): 132-137.
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