Factores de riesgo, síntomas y tratamientos de la osteoporosis desde la farmacia

La osteoporosis tiene una prevalencia alta entre la población española. A pesar de darse sobre todo en mujeres postmenopáusicas, también afecta a otros colectivos e, incluso, puede manifestarse debido a condicionantes externos como determinadas enfermedades o tipos de medicación. Analizamos con la Dra. Núria Guañabens, consultora sénior del Hospital Clínic de Barcelona y coordinadora del grupo de trabajo OSTEORESSER de la Sociedad Española de Reumatología (SER), las causas y los efectos de esta enfermedad, así como las alternativas terapéuticas existentes para tratarla y la importante labor del farmacéutico comunitario con estos pacientes.

Dra. Guañabens, ¿por qué se produce la osteoporosis?

La osteoporosis es una enfermedad esquelética en la que hay un aumento del riesgo de desarrollar fracturas, ya que el esqueleto es más frágil debido a que la cantidad de tejido óseo es escasa y de mala calidad. Cualquier fractura desencadenada por un traumatismo de bajo impacto puede ser osteoporótica, pero las más frecuentes se producen en muñecas, vértebras y caderas.

En su desarrollo intervienen numerosos factores. Entre ellos, encontramos la cantidad insuficiente de hueso que se adquirió en la juventud (generalmente debido a causas de herencia genética), o factores de riesgo en la vida adulta que contribuyen a una menor masa ósea y/o a una peor calidad del hueso.

Es importante tener en cuenta que el hueso sufre un continuo remodelado. Cuando la resorción (destrucción del hueso) es superior a su tasa de formación, se pierde masa ósea y se altera su microarquitectura. Hay numerosos reguladores de este remodelado que incluyen hormonas, factores locales y mecánicos. Cuando hay una alteración en estos reguladores, se produce un desequilibrio entre resorción y formación ósea, con el consiguiente desarrollo de osteoporosis.

¿Cuántos tipos de osteoporosis existen?

Más que tipos, me centraría en las características del sujeto que sufre una osteoporosis. La más frecuente es la osteoporosis posmenopáusica, pero tampoco podemos olvidar a los varones y, aunque con mucha menor frecuencia, a las mujeres premenopáusicas. Según el proceso asociado, también se puede clasificar la osteoporosis como secundaria cuando se asocia a enfermedades, cirugías o fármacos, entre las que destaca la provocada por glucocorticoides, que es la más habitual.

«Se estima que el número de fracturas por fragilidad debido a la osteoporosis en España asciende a 285.000 al año»

¿Qué prevalencia tiene actualmente esta enfermedad en España?

Considero que el dato más importante es la prevalencia de fracturas, ya que son las que repercuten en la calidad de vida, en la mortalidad y en el gasto sanitario. En este sentido, se estima que el número de fracturas por fragilidad debido a la osteoporosis en España asciende a 285.000 al año, según datos de 2019 extraídos de un estudio europeo. Esto supone que se producen 14,8 nuevas fracturas por cada mil habitantes. Una cifra realmente alta.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Los factores de riesgo para desarrollar fracturas incluyen la edad avanzada, la posmenopausia y el antecedente de haber padecido ya una fractura. Además, existen otros vinculados al estilo de vida (tabaco, exceso de alcohol, etc.), familiares (por ejemplo antecedente de fractura de cadera en familiares de primer grado), ciertas enfermedades endocrinológicas (diabetes tipo I, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, entre otros), reumatológicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc.) y digestivas (celiaquía o colangitis biliar primaria, por ejemplo), ciertas cirugías (trasplante de órgano, cirugía bariátrica, etc.), además de fármacos como los corticoides o los inhibidores de la aromatasa, que contribuyen al desarrollo de osteoporosis. Cuantos más factores de riesgo, mayor es la probabilidad de padecerla.

¿Qué síntomas tiene un paciente con esta enfermedad?

No produce síntomas, es decir, si una persona tiene dolor de espalda y le diagnostican una osteoporosis (sin fracturas vertebrales), éste no es el motivo. Lo que provoca síntomas son las fracturas. Dependiendo de su localización, el paciente tendrá una mayor o menor sintomatología, afectación en su calidad de vida y en el riesgo de mortalidad. En este aspecto, la fractura de cadera es la que tiene mayor repercusión clínica y socioeconómica, pero no podemos olvidar las demás, como la de muñeca o las vertebrales.

¿Cómo se diagnostica la osteoporósis?

Por el desarrollo de fracturas por fragilidad, especialmente si son vertebrales o de cadera, así como por la identificación de una densidad mineral ósea baja a partir de los datos obtenidos en una densitometría ósea. Además, se requiere realizar una buena historia clínica y unas pruebas de laboratorio básicas para descartar procesos asociados o que no se trate de otra enfermedad esquelética.

¿Qué tratamientos existen actualmente para la osteoporósis?

En primer lugar, las pacientes con osteoporosis deben tener un aporte suficiente de calcio, así como es recomendable que tengan unos niveles adecuados de vitamina D. Por descontado, deben evitar el tabaco y el alcohol en exceso y hacer ejercicio físico.
En la actualidad se dispone de fármacos que reducen de forma muy importante el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera. Unos disminuyen la resorción o destrucción del hueso y otros estimulan su formación. Cada uno de estos dos grupos de fármacos tiene un perfil específico. A los que disminuyen el proceso de resorción del hueso se les denomina fármacos antirresortivos, y a los que estimulan básicamente la formación ósea se les denomina osteoformadores o anabólicos.

Entre los fármacos antirresortivos se incluyen dos grandes grupos: los bisfosfonatos y el denosumab. En cuanto a los primeros, unos son de administración oral como el alendronato, risedronato e ibandronato, mientras que el zoledronato es de administración endovenosa. Por otro lado, el denosumab, que es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la formación y función de unas células denominadas osteoclastos, y es el responsable de la resorción del hueso.

El fármaco osteoformador o anabólico que existe en España es la teriparatida, que está especialmente indicado en pacientes con fracturas vertebrales y que básicamente estimula las células que forman el tejido óseo, los osteoblastos. En un futuro próximo también se dispondrá del romosozumab, un medicamento que tiene una acción dual que estimula la formación ósea y al mismo tiempo inhibe la resorción.

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¿Qué puede hacer la farmacia comunitaria por los pacientes con osteoporosis?

El farmacéutico desempeña un papel fundamental en el tratamiento de esta enfermedad por diferentes motivos. Entre ellos, destacan la detección de posibles casos no diagnosticados, la educación sanitaria de la población (tanto masculina como femenina), la potenciación de la adherencia a los tratamientos (la persistencia es de las más bajas entre las enfermedades crónicas), la oferta de información de medidas relativas al estilo de vida o el dar instrucciones precisas para la administración de los medicamentos y la detección y prevención de interacciones farmacológicas y de efectos adversos.

En lo específico, el profesional de farmacia puede ofrecer su experiencia en los siguientes ámbitos:

• Realizar la educación sanitaria de la mujer perimenopáusica (climaterio), informando sobre aspectos de la sintomatología así como sobre la necesidad de evitar la automedicación, fomentando el cumplimiento terapéutico, verificando que el paciente sabe cómo y cuándo debe tomar su medicación y detectando posibles interacciones.
• Realizar una detección precoz de los síntomas sugerentes de osteoporosis y control de los parámetros para evitar o minimizar los efectos de las complicaciones a largo plazo remitiendo el paciente al médico cuando los síntomas o signos observados lo requieran.
• Potenciar los hábitos de vida saludables: propuesta de una dieta equilibrada, abandono del tabaquismo, moderación en el consumo de alcohol o realización de ejercicio físico moderado y específico.
• Recomendar el consumo de alimentos con alto contenido de calcio como leche y sus derivados, fruta, vegetales de hojas verdes, frutos secos y pescados azules (por su contenido en vitamina D). Tan importante como lo anterior es evitar aquellos que impidan o dificulten la absorción de calcio. Si estas medidas no fuesen suficientes, puede ser recomendable el consumo de un suplemento de calcio y de vitamina, pero solo por indicación del médico.
• Proponer el servicio de seguimiento farmacoterapéutico, verificando que la medicación es utilizada de forma correcta, efectiva y segura.
• Recomendar una exposición al sol de al menos 15 minutos al día de la cara y del cuello, lo que ayuda al organismo a sintetizar la vitamina D.
• Divulgar la importancia de mantener una higiene postural, adoptando posturas que no retuerzan el esqueleto, especialmente en posición sentada o tumbada en la cama, así como al levantarse y acostarse. Los movimientos deben ser lentos, por lo que tienen que evitarse los cambios bruscos de postura estática o de dirección al caminar, así como la carga de peso.

Terapéutica farmacológica

Las dos estrategias farmacoterapéuticas para tratar la osteoporosis que se comercializan en España (medicamentos antirresortivos y osteoformadores o anabólicos) se administran juntamente con suplementos de calcio y vitamina D para compensar probables deficiencias y reproducir las condiciones de estudio de eficacia con estos fármacos.

Atendiendo a los resultados de estudios clínicos observacionales, la Guía de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) sugiere que, para conseguir una eficacia óptima, los niveles de 25-hidroxicalciferol deben situarse por encima de los 20-30 ng/ml y por debajo de los 50 ng/ml para evitar efectos adversos. Dependiendo de las circunstancias de cada paciente, para alcanzar estos niveles deben aportarse entre 800 y 1.000 UI/día, aunque algunas sociedades sugieren dosis más altas, especialmente en pacientes obesos. El aporte recomendado es de 1.000-1.200 mg/día de calcio, que deben alcanzarse con la ayuda de suplementos en caso de no conseguirse con la dieta.

Dentro de los fármacos antirresortivos se encuentran los bisfosfonatos. En el tratamiento oral con esta medicación existe cierto riesgo de esofagitis, por lo que es importante proporcionar al paciene pautas adecuadas desde la oficina de farmacia, aconsejando su administración de pie y con un vaso de agua para favorecer el tránsito digestivo. En todo caso, es recomendable debe tener especial precaución en pacientes con reflujo gastroesofágico, gastritis crónica u otras patologías digestivas.

A pesar de las opciones terapéuticas, la adherencia al tratamiento en esta enfermedad es una de las más insatisfactorias de todas las terapias crónicas con medicamentos. La estimación de la persistencia del tratamiento a los 2 años varía entre un 10% y 45%, lo que supone una falta de adherencia que oscila entre el 55% y el 90%.

Utilizando un programa de intervención protocolizado, los farmacéuticos pueden disminuir la falta de adherencia a la medicación para la osteoporosis desde el inicio del tratamiento mediante un seguimiento continuo y sesiones de asesoramiento personalizado.

Información extraída del “Punto farmacológico Nº 128 – Osteoporosis” editado el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (https://www.farmaceuticos.com/wp-content/uploads/2020/02/Informe-Osteoporosis-PF1218.pdf)