José Ramón García Soláns, Farmacéutico
La piel es la última frontera del yo, más allá, dejamos de ser; es lo demás.
La piel es el órgano más extenso y pesado de nuestro organismo, es un globo que contiene nuestra mismidad y nuestros órganos, los protege y aísla. Nuestro cuerpo está atravesado por un tubo de piel de una sola dirección, que ha experimentado modificaciones para defendernos aún mejor del exterior (HCl) y absorber el agua y los nutrientes necesarios para la homeostasis y supervivencia del individuo.
Porque la piel “externa” sana (a partir de ahora a esa piel me referiré) no permite el acceso de agua, nutrientes, parásitos, bacterias… Y cuando no está sana, que sufre alguna alteración, hacemos como con la cámara de la bici pinchada o el tambor roto: ponemos un parche.
Los primeros que se nos vienen a la mente son los apósitos; desde meramente oclusivos a los impregnados en sustancias antisépticas. E incluso al apósito líquido –genial invento la versión sanitaria del superglú (opinión personal)– ante una herida abierta: desinfectamos con H2O2, dejamos que se seque, aplicamos una gota, presionamos para que los bordes se junten y cierren, sujetamos unos segundos y ponemos una fina capa del mismo sobre la herida cerrada. Ya no hay herida; al no permitir el movimiento de las neuronas sensoras de dolor, no hay dolor. Y cicatriza perfecto y en menos tiempo.
Esos eran de la familia de los:
Parches cicatrizantes
- Parches cicatrizantes, de la cual también forman parte todos aquellos que ayudan en el proceso de curación y reducción de cicatrices, que suelen estar fabricados con materiales como silicona o poliuretano, pudiendo incorporar plata u otras sustancias antibacterianas, que actúan como barrera protectora contra agentes externos, previniendo la hiperpigmentación y malformación de cicatrices.
- 1.1. Mecanismos de acción:
- Crean una barrera oclusiva que aumenta la hidratación de la piel, favoreciendo la regeneración del tejido.
- Incrementan la temperatura del tejido de la cicatriz, activando el proceso de regeneración natural de la piel.
- Ejercen presión sobre la cicatriz, lo que ayuda a aplanarla y suavizarla.
- Protegen la zona de agentes externos y de la radiación UV, previniendo la hiperpigmentación.
- 1.2. Efectos en la cicatriz:
- Reducen el tamaño, grosor y color rojizo de las cicatrices.
- Mejoran la elasticidad y textura de la piel cicatrizada.
- Disminuyen el prurito, dolor e inflamación asociados a la cicatriz.
- Previenen la formación de cicatrices hipertróficas y queloides en zonas de riesgo.
- 1.3. Modo de uso:
- Se aplican una vez la herida está completamente cerrada y curada.
- Deben mantenerse sobre la cicatriz el mayor tiempo posible, idealmente 12-24 horas al día.
- El tratamiento suele durar varias semanas, con los primeros resultados visibles a partir de las 3-4 semanas.
- Son más efectivos en cicatrices recientes, aunque también pueden mejorar cicatrices antiguas.
- En resumen, los parches cicatrizantes crean un ambiente óptimo para la curación, protegen la zona y favorecen la regeneración del tejido, lo que resulta en una mejora visible del aspecto de la cicatriz con el uso continuado.
Parches cosméticos
Relacionados con los anteriores, podemos encontrar los:
2. Parches cosméticos, que están diseñados para aplicar ingredientes activos en zonas específicas del rostro o cuerpo. Sus características son:
- Suelen trabajar por oclusión, aumentando la temperatura y favoreciendo la penetración de activos.
- Pueden contener diversos principios activos encapsulados para una liberación controlada.
- Se utilizan para tratar problemas como ojeras, arrugas o imperfecciones.
- Caso especial de los mismos son los parches anti-granos que suelen utilizar tecnología hidrocoloide para absorber el exceso de grasa y suciedad, y de ese modo ayudan a limpiar, disimular y proteger la zona afectada.
Consideraciones para el mostrador Se deben aplicar en zonas sin vello, el motivo evidente para cualquiera sería el dolor producible durante su retirada, y para un sanitario el motivo importante es que los pelos harían que la zona de contacto y cesión del fármaco disminuyese, afectando a la eficacia del medicamento. De los parches transdérmicos lo que importa es cuánto principio activo liberan cada hora, y no la cantidad total de principio activo que contienen, ni por la superficie del parche aplicado. El efecto terapéutico se produce por lo que llega a plasma, no por lo que el parche contiene antes de ser aplicado. Así pues existen marcas con distinto contenido de fármaco con la misma dosis cedida por tiempo. Son sustituibles. En los casos que hay original y genérico la diferencia no está en la dosis cedida sino en el adhesivo empleado. Cuando el laboratorio original recibió la autorización de comercialización, empleó el mejor adhesivo que había en aquel momento. Cuando se ha autorizado el genérico 10, 12 o 14 años después, el adhesivo usado es más moderno, fuerte e hipoalérgico que el original. La absorción transdérmica está afectada por la vasodilatación periférica, que puede estar aumentada por diversos factores: una elevada temperatura corporal (fiebre), consumo de alcohol y el uso de algunos medicamentos como la nitroglicerina y otros donadores de nitratos, los calcioantagonistas y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 entre otros. Todos ellos hacen que aumente el grado de absorción transdérmico. Los parches antiguos, con tecnología TTS no se puede partir, pues el principio activo se derramaría. Los parches modernos, matriciales, sí se pueden fraccionar, lo cual puede servirnos también para la introducción del fármaco, aplicando las primeras veces una fracción del parche. Cuando se hace necesario partirlo, si no se recurre a regla y cartabón, es mejor hacerlo en diagonal, pues es más probable que las “mitades” sean más similares. Las reacciones adversas, como con cualquier medicación nueva, se manifiestan mayoritariamente al inicio del tratamiento; es importante advertir al paciente de las posibles y cómo contrarrestarlas. Y de las que deben hacer que acuda de nuevo al prescriptor para evaluar la idoneidad del tratamiento. Una vez pasado el tiempo de duración el reservorio del parche está vacío. No pasa nada si el paciente se pone uno cuando le toque sin haber retirado el que ya ha cumplido su función. Lo peor que puede ocurrirle es una irritación de la zona. Lo que hay que evitar es ponerse dos nuevos simultáneamente. Tras la retirada del parche usado se puede pegar sobre sí mismo y depositar en el SIGRE por si quedasen restos de medicación. |
Parches medicamentosos
Y llegamos al meollo, los:
3. Parches medicamentosos
Entre los cuales hay que distinguir los que tienen exclusivamente efecto local, y los que presentan liberación transdérmica y efecto sistémico.
Vamos a empezar por los más sencillos:
3A. Efecto local: apósitos adhesivos medicamentosos.
(El BOT los denomina así, dejando la denominación “parches” sólo para los transdérmicos).
Son sistemas que liberan el medicamento en zona, realizando un efecto local de modo continuo mientras contienen principio activo y están adheridos. En el BOTplus se recogen 12 especialidades, de ellas sólo dos financiadas.
3A1. No financiados: encontramos entre ellos:
- Uno con povidona yodada, usado como antiinfeccioso sobre heridas.
- Otro con un tul impregnado en una mezcla de bálsamo del Perú y aceite de ricino, usado para el tratamiento sintomático de pequeñas heridas superficiales, escaras y quemaduras leves.
- Cuatro con antiinflamatorios locales (etofenamato, diclofenaco) autorizados para el tratamiento sintomático de procesos que cursen con inflamación y/o dolor agudo, o para contusiones o esguinces producido por torceduras. Son alternativa a las otras formas tópicas con las que comparten la bondad de, al no tener efecto sistémico, no agredir al estómago. También comparten con ellas la capacidad de causar efectos adversos dermatológicos. Más aún al trabajar sobre una zona ocluida y con un aporte de fármaco persistente. Sería bueno asegurarse que el paciente ya ha usado otra forma tópica similar sin sufrir efectos adversos antes de dispensar un parche con antiinflamatorio.
- Dos con ácido salicílico, queratolíticos, uno para verrugas y otro para callos. Los de verrugas se aplican al acostarse y se retiran al despertar. Los callicidas se recortan al tamaño del callo, ojo de gallo, dureza o como demos en llamar a la callosidad, se aplican y se dejan actuar entre tres y seis días, reponiendo el parche si se cae antes del tiempo indicado. No seguir usando tras la eliminación de la callosidad.
- Dos con capsaicina en concentración próxima a los 5 mg (4,8 y 5,2 mg) usada como analgésico para las mialgias como, por ejemplo, la lumbalgia. De ahí la forma arriñonada del más famoso y antiguo de ellos.
[Inciso: relacionados con los de capsaicina podemos hablar de los parches térmicos, que no son especialidades farmacéuticas, pues en vez de liberar medicamento, producen calor. Fin del inciso.]
3A2. Financiados:
- Uno con 179 mg de capsaicina. Sí, como 38 de los anteriores puestos a la vez y en una zona específica, la sensación de ardor debe ser tremenda. Indicado para tratamiento de neuralgias periféricas en adultos, solo o en combinación con otros medicamentos para el dolor, tales como neuropatía diabética, neuropatía asociada a la infección por VIH o neuralgia postherpética. La aplicación debe hacerse por un médico o una enfermera, con todas las precauciones. Se puede cortar –antes de quitar la lámina plástica protectora– para adecuarlo a la zona a tratar (pies, por ejemplo). Se puede usar previamente al parche un anestésico local para reducir el dolor. No debe permanecer colocado más de 60 minutos, 30 si son en los pies. Tras la retirada se limpiará meticulosamente la zona y se puede aplicar frío local e incluso algún opioide como analgesia.
[Otro inciso: Tengo un amigo médico que lo aplica a pacientes con diabetes –neuropatía periférica dolorosa, pie diabético– y dice que ha conseguido hacer los cortes para que le quede un guante para el pie con tremenda pericia y poca pérdida de tiempo. Y que los resultados en el paciente son espectaculares. Repito; opinión de un amigo. Eso no está en ficha técnica.]
Si el tratamiento es tolerado y beneficioso puede repetirse cada 90 días.
De este hemos visto pocos, al menos yo, que en los ocho años que lleva en el SNS sólo he tenido dos pacientes. Pero hay que saber que, antes de aliviar, va a doler mucho. Lo de advertirlo al paciente…no estaría de más.
- Otro con lidocaína anestésico (también de maravilloso efecto según contaban los pacientes que pudieron utilizarlo antes de que restringieran su uso) que ha quedado exclusivamente financiado para el alivio sintomático de la neuralgia postherpética, y tras la curación del herpes zóster. También tiene sus limitaciones; sólo debe usarse 12 de cada 24 horas seguidas y no se pueden usar más de tres parches (2.100 mg) simultáneamente. Eso sí, se pueden recortar al tamaño adecuado a la neuralgia, respetando las reglas anteriores, dejando descansar la zona anestesiada.
Este no lo aplica un médico, es el paciente quien debe hacerlo. Así que es tarea nuestra explicar esas sencillas reglas para un efecto óptimo.
Y, por fin, llegamos a los:
3B. Efecto sistémico: parches transdérmicos.
Aquellos vehículos que liberan el fármaco de modo controlado y continuo, consiguiendo que llegue al torrente sanguíneo y tenga efecto sistémico durante un periodo de tiempo determinado y conocido, de tal modo que su presencia en plasma y su efecto se produzcan en proporción directa a la dosis de fármaco difundido mientras el parche esté adherido.
Ese, que podría ser el mecanismo ideal para garantizar la adhesión (guiño, guiño, codazo) al tratamiento, resulta que no es posible siempre; la piel permite la difusión a su través de muy, muy pocas sustancias. ¿No era ese uno de sus propósitos?
Las características principales de los parches transdérmicos son:
- Contienen un reservorio con el principio activo o medicamento que se libera lenta y continuamente a través de la piel.
- Su objetivo es que el fármaco pase a la circulación sistémica a través de la piel, no que actúe directamente sobre ella.
- Están compuestos por varias capas, incluyendo:
· Una cubierta exterior impermeable.
· Una capa adhesiva que contiene el medicamento.
· Una lámina protectora que se retira antes de la aplicación. - Crean una barrera oclusiva sobre la piel que aumenta la temperatura y favorece la vasodilatación de los capilares, lo que incrementa la penetración de los principios activos.
- Permiten una liberación controlada y sostenida del medicamento durante horas o días.
- Evitan el efecto de primer paso hepático y la degradación en el sistema digestivo, lo que mejora la biodisponibilidad del fármaco.
- Se aplican sobre zonas de piel intacta, limpia y sin vello, generalmente en el tronco o los brazos.
- Deben cambiarse periódicamente según las indicaciones, rotando el sitio de aplicación.
- Proporcionan niveles plasmáticos estables del medicamento y facilitan el cumplimiento del tratamiento al simplificar la administración.
A la hora de la verdad el BOTplus recoge 215 presentaciones de parches transdérmicos comercializadas de sólo nueve (9) principios activos. Si tuviese que apostar que no los nombras todos, diría que te olvidarías de la oxibutinina. Pero no lo haré, es fácil que tengas mejor memoria que yo.
Vamos a ver esos principios activos en parches, los presento en el orden ATC.
3B1. C01DA02 Nitroglicerina. 5/10/15 mg/24 horas.
Se recogen ocho nombres comerciales distintos, con 28 presentaciones disponibles.
La nitroglicerina en parches cumple las siguientes funciones:
- Vasodilatación: la nitroglicerina actúa como un potente vasodilatador, dilatando los vasos sanguíneos, especialmente las venas. Esto reduce la precarga cardíaca y mejora el flujo sanguíneo.
- Prevención de angina: se utiliza principalmente para prevenir episodios de angina de pecho (dolor torácico debido a la falta de oxígeno en el corazón) en pacientes con enfermedad coronaria.
- Liberación controlada: el parche permite una liberación sostenida y controlada de nitroglicerina durante 24 horas, manteniendo niveles estables del medicamento en sangre.
- Mejora del rendimiento cardíaco: al dilatar los vasos sanguíneos, reduce la carga de trabajo del corazón y mejora su rendimiento.
- Absorción transdérmica: la administración a través de la piel evita el metabolismo de primer paso hepático, aumentando la biodisponibilidad del fármaco.
- Comodidad de uso: el parche ofrece una forma cómoda de administración, mejorando la adherencia al tratamiento en comparación con otras formas de nitroglicerina.
- Efecto prolongado: proporciona un efecto terapéutico sostenido, lo que es especialmente útil para la prevención a largo plazo de la angina.
- En resumen, la nitroglicerina en parches transdérmicos proporciona una forma eficaz y conveniente de administrar el medicamento para prevenir la angina y mejorar la función cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria.
- Consideraciones a tener en cuenta al dispensarlos: por la vasodilatación que produce puede aparecer cefalea como efecto secundario al inicio del tratamiento, con la aplicación de dosis/parches sucesivos desaparecerá. Hay que avisar de ello al paciente debutante. Según el grado de la cefalea, se puede tomar paracetamol para aliviarla. En caso de no conseguirlo, retirar el parche. Al día siguiente repetir la aplicación con un parche nuevo ya que el efecto adverso se producirá en menor grado. Repetir la práctica hasta que el paciente tolere el uso continuo. Es mejor empezar por la dosis más baja para minimizar las reacciones adversas. E ir subiendo de dosis según se tolera.
- La aparición de los dolores de cabeza se considera un indicador de eficacia del parche. Hay que ayudar al paciente a perseverar para que reciba la protección que el prescriptor espera.
- Los parches de igual cesión son sustituibles entre sí.
3B2. G03AA13 Norelgestromina y estrógeno.
Anticonceptivo con una sola marca, presentaciones de 3 y 9 parches, uno por semana, aplicándolo siempre el mismo día, y dejando una semana de descanso sin parche, tras el tercero.
3B3. G03CA03 Estradiol. 25/37,5/50/75 o 100 mcg/24h.
Tres marcas comerciales con once presentaciones. Hubo una época en que todas las mujeres usaban los parches tras la menopausia. Hoy sólo lo usan las pacientes en los que los síntomas posmenopáusicos tengan un impacto importante en su calidad de vida, o aquellas que no puedan prevenir la osteoporosis por otro método.
En este caso los parches de igual cesión también son sustituibles entre sí.
3B4. G04BD04 Oxibutinina.
Usado para el síndrome de vejiga hiperactiva. Una sola marca con una sola presentación.
Posiblemente uno de los mejores antiespasmódicos urinarios de los que disponemos, lastrado por su escasa presencia en nuestras cajoneras. Y porque los pacientes afectados por el síndrome de vejiga hiperactiva encuentran poca solución en cada uno de los fármacos a los que tienen acceso.
3B5. N02AB03 Fentanilo.
Analgésico derivado de morfina. Estupefaciente. Quince marcas comerciales (fantasía y EFG) con sesenta y nueve presentaciones que liberan 12/25/50/75 o 100 mcg/h durante 72 horas (Oficialmente. Hay pacientes que juran que no les llega a tanto tiempo. Que el prescriptor decida qué hacer).
El grueso de los parches que dispensamos con su compleja parafernalia en forma de burocracia. Al ser matriciales casi todos, se pueden fraccionar para facilitar la titulación del medicamento. Por eso mismo sería imposible el uso recreativo de los mismos, pero no por ello se libran de la exigencia de vale de estupefacientes, hoy en día ya todo electrónico.
¿Qué añadir a lo expuesto previamente? Cumplir las consideraciones antes expuestas a la hora de dispensar y saber que uno de los efectos secundarios que más veces presenta el fentanilo es la hiperhidrosis. ¿Y de qué se quejan los pacientes? Pues de que con el sudor se les despegan. Blanco y en botella, es la hora de cambiar de marca por uno más moderno.
3B6. N02AE01 Buprenorfina.
Analgésico relacionado con los opioides pero no considerado estupefaciente. Cinco marcas con 25 presentaciones en total que liberan 35/52,5 o 70 mcg/h durante 72 o 96 horas. Son sustituibles entre los de la misma cesión e igual duración. No indicados, como los anteriores, para dolor agudo.
La buprenorfina es una buena alternativa al fentanilo, de menor potencia analgésica, pero con menores efectos secundarios, especialmente el de la sudoración.
3B7. N04BC09 Rotigotina.
Fármaco para el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas. Una sola marca con seis dosis distintas. En este la dosis es la liberación en 24 horas, no por hora como los anteriores.
Advertencias a la hora de dispensar; además de las generales antes indicadas, hay que comprobar que empiezan por la dosis más baja, como en casi todos. Por el tipo de molécula al inicio del tratamiento o tras el incremento de dosis se pueden producir “las relacionadas con el perfil farmacodinámico de un agonista dopaminérgico, como náuseas, vómitos, hipotensión, movimientos involuntarios, alucinaciones, confusión, convulsiones y otros signos de estimulación dopaminérgica central” según se recoge en ficha técnica. Es muy curiosa la advertencia de “El uso de rotigotina se ha asociado a somnolencia, incluyendo excesiva somnolencia diurna y episodios de sueño repentino”.
3B8. N06DA03 Rivastigmina.
Tratamiento para el Alzheimer. 14 marcas con 60 presentaciones en parches que liberan 4,6/9 o 13,3 mg/24h. También existen presentaciones orales.
Además de las recomendaciones de siempre, sugerir poner el parche donde el paciente no pueda quitárselo, pues este tipo de pacientes lo hace.
3B9. N07BA01 Nicotina.
Terapia de sustitución con nicotina para pacientes en cesación tabáquica. Cuatro marcas con catorce presentaciones que liberan 7/14 o 21 mg/24H o 10/15 o 20 mg/16H.
Son de recomendación farmacéutica, no esperemos receta. Así como el exfumador en tratamiento puede quitarse el parche de 24 horas al irse a dormir (no recomendado) no pasa nada si el que usa el de 16 horas no se lo quita al irse a dormir.
Reacción adversa muy común; picor en la zona de aplicación.
CONCLUSIONES
Los medicamentos en parche o apósito medicamentoso son una forma ideal de cumplimiento del tratamiento. Pero son un grupo de fármacos complejos que demandan mayor atención por parte del paciente o del cuidador. Las enfermeras en hospital o residencias suelen poner con rotulador en el propio parche la fecha de aplicación para evitar duplicidades en pacientes institucionalizados.
Debemos estar formados en las técnicas de aplicación y en saber trasmitirlas al paciente para que pueda adherirse al tratamiento y obtener lo mejor de su terapia medicamentosa.
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