Hiperpigmentación y manchas en la piel,¿sinónimos?

Carlota Soler. Farmacéutica

La piel es una barrera que nos protege de infecciones, deshidratación, pérdida de calor, evita la inclusión de sustancias dañinas, etc. Nos encanta que sea uniforme, pero en ocasiones aparecen las aborrecidas manchas.

Para entender su aparición haremos un resumen: en la capa basal de la epidermis se encuentran los melanocitos. Son los productores del pigmento melánico (melanina). Los melanocitos estructuralmente están rodeados de los queratinocitos, que es donde exportan y distribuyen la melanina, cuyo resultado es la coloración de la piel.

Cuando la melanina se distribuye de forma irregular, aparecen las manchas.

Clasificación de las manchas por su origen

Hipercromías ligadas a hiperactividad de los melanocitos

• Nevus o lunares: son de tamaño y forma variable. Tienen una coloración habitualmente negruzca y ocasionalmente pueden presentar pelos.  Es una anomalía congénita.
• Léntigo senil: son pequeñas manchas pardas que aumentan de tamaño y número y acentúan su tono con el paso del tiempo. Suelen presentarse en el dorso de las manos y no son influenciadas por la radiación solar
• Melasma: se produce por un aumento en unas zonas determinadas de producción de melanina debido al incremento en el número y en proliferación de los melanocitos. Se localiza siguiendo tres patrones: frente-nariz, mejillas- nariz y en la zona de la mandíbula.

La etiología del melasma es muy diversa. Principalmente lo estimulan los factores hormonales:  embarazo, estrógenos y progestágenos, disfunción ovárica y disfunción tiroidea, junto con la radiación solar.

Hipercromías por fotosensibilización

Es la respuesta adversa de la piel por la interacción de la radiación solar (mayormente UVA) con zonas de la piel expuestas a agentes químicos, físicos o mecánicos.

• Químicos como perfumes, plantas o medicamentos.
• Físicos o mecánicos como el frío, el calor o el roce continuo de una prenda de ropa en el cuerpo.

Hipercromía postinflamatoria

Después de un proceso inflamatorio cutáneo agudo o crónico suele aparecer una hiperpigmentación residual. Las afecciones cutáneas más frecuentes causantes de este tipo de hipercromías son el herpes, lupus, eccema, acné y quemaduras.

El melasma

En este trabajo haremos referencia al melasmay su tratamiento, que presenta un gran interés dermocosmético.

El melasma, una hiperpigmentación facial, es un problema común de la piel de mujeres en todos los grupos raciales, aunque son más frecuentes en aquellas cuyos fototipos son IV, V y VI. Su etiopatogenia es evasiva. Las influencias genéticas, exposición en exceso al sol, embarazo, anticonceptivos orales, terapia de estrógeno-progesterona, disfunción tiroidea, cosméticos y medicamentos han sido algunos de los factores propuestos como posibles causas de su aparición.

Tal como hemos avanzado anteriormente, la pigmentación puede adoptar todos los matices del marrón; es más o menos homogénea, de contornos bien definidos y se dispone en:

• Centro-facial: frente.                
• Malar (zona del pómulo): mejillas y dorso de la nariz.
• Mandibular: alrededor de la boca.

Si bien es bilateral, no siempre es simétrica, respetando párpados y cuero cabelludo. Nunca se acompaña de prurito.

Etiología

El melasma se asocia habitualmente con diversos trastornos hormonales, encontrándose muy frecuentemente en la mujer embarazada (melasma gravídico).

En este caso aparece en el segundo mes de gestación y se va acentuando progresivamente. Se acompaña de hiperpigmentación en aréolas mamarias y aparición de la línea abdominal. Pueden oscurecerse también las cicatrices preexistentes al embarazo.

En las mujeres que usan anovulatorios orales puede verse una hiperpigmentación facial semejante al melasma gravídico, atribuida al componente estrogénico del producto.

Se han registrado melasmas, por idéntico mecanismo, en hombres con cáncer de próstata tratados con estrógenos, también en mujeres con trastornos ginecológicos, hipofisarios, tiroideos o suprarrenales, aún después de la menopausia, así como en estados carenciales de vitaminas B y C.

El melasma también puede aparecer en hepatopatías crónicas como la cirrosis. Está vinculada tanto a los problemas carenciales que determinan la insuficiencia hepática, como a la impotencia de destruir los estrógenos por parte del hepatocito.

En todos los casos, la influencia de la irradiación solar para su desarrollo es fundamental.

A nivel de los tejidos, el defecto principal es un aumento de la melanina en la epidermis: capa basal y suprabasal pudiendo afectar a la dermis.

A nivel celular se produce un incremento en la expresión de la proteína relacionada con tirosinasa-1, que es la que participa en la síntesis de eumelanina. El resultado es que la pigmentación epidérmica aparece marrón / negra.

Tratamiento

Desde el punto de vista sintomático son varias las conductas a adoptar. En principio se debe evitar el efecto estimulante de la melanización que las radiaciones solares ejercen sobre la piel. Para ello debe recurrirse a fotoprotectores efectivos, preferentemente pantallas físicas a base de dióxido de titanio.

El primer despigmentante de uso tópico ha sido la hidroquinona. Generalmente tiene mejores resultados cuando se formula asociada, para combinar diferentes mecanismos de acción.

Este activoes considerado por muchos dermatólogos como una opción más segura, igualmente eficaz (o incluso más eficaz) y mucho más económica que los tratamientos con láser o los peelings profundos. Los estudios de investigación han mostrado repetidamente que la hidroquinona es una herramienta poderosa contra el melasma inducido por el sol o por las hormonas.

Su mecanismo de acción es bastante complejo: inhibe la enzima tirosinasa, altera la estructura de los melanosomas e induce a efectos necróticos sobre el melanocito.  De esta manera, la hidroquinona sólo interfiere en la formación de la nueva melanina dando lugar a una despigmentación que no es inmediata.

Conviene asociarla con ácido glicólico al 10%, ya que mejora su penetración en el melanocito, aumentando así su biodisponibilidad. Como la hidroquinona es susceptible de ser oxidadada, se aconseja formularla junto con antioxidantes (bisulfito, vitamina C y E).

Otros activos

• Tretinoína, también conocida como ácido trans-retinoico. Aunque se ha utilizado en el tratamiento del acné, una gran cantidad de estudios de investigación han demostrado, con éxito, el uso de tretinoína en el tratamiento del melasma.
• Ácido kójico, agente blanqueador natural que bloquea la formación de melanina reduciendo la actividad de la tirosina. En las preparaciones tópicas su acción despigmentante comienza a partir del 2% de concentración.
• Ácido azelaico, su mecanismo de acción se basa en inhibir la síntesis de ADN y la actividad oxidorreductasa mitocondrial.  Además, ha demostrado in vitro capacidad para inhibir la tirosinasa. Sólo actúa sobre los melanocitos hiperactivos y anormales, como los que producen el melasma. Se emplea en concentraciones del 15-20%, salvo en los productos cosméticos, para los que la legislación sólo permite concentraciones inferiores al 10%.

Además, existen activos vegetales con capacidad blanqueante por su contenido en hidroquinona, como por ejemplo:

• Extracto de Mitracarpus scaber.
• Extracto de gayuba (Uva ursi).
• Morera (Morus bombycis): la morera blanca (Morus alba) y la morera de papel (Broussonetia papyrifera).

Todos ellos contienen arbutina (hidroquinona-beta-D-glucósido), que tiene propiedades inhibidoras de melanina.

Novedades en tratamiento de manchas en la piel

• Ácido tranexámico: esta nueva sustancia para el tratamiento de las manchas en la piel ayuda a reducir la intensidad del pigmento, disminuye el área de mancha y previene la recurrencia. Es un activo anti angiogénico con potencial clarificador que puede ser administrada por vía tópica y oral de forma segura.
• Melasyl: nuevo activo multipatentado. Potenciado con 10% de niacinamida, retinol y otros activos despigmentantes y antiedad. Tiene un mecanismo de acción nuevo, intercepta el exceso de melanina antes de que produzca manchas en la piel.

Estrategia de tratamiento

Hoy en día se está postulando que los mejores resultados se obtienen cuando se unen los tratamientos tópicos y orales a base de complementos nutricionales con capacidad antioxidante.

Existen estudios in vivo para evaluar la capacidad antioxidante de las sustancias de uso frecuente, como antioxidantes en dermocosmética. Los datos indicaron que el alfa-tocoferol (α-Vit E) y ácido ascórbico (vitamina C) tienen una capacidad antioxidante excelente y se combinan en los preparados cosméticos. 

Además, en las formulaciones cosméticas conviene añadir sustancias que mejoren la calidad de la piel como hydroxyproline, un aminoácido no esencial constituyente de proteínas y derivado de la prolina. Gracias a su implicación en la síntesis de colágeno se utiliza para mejorar la textura de la piel y reducir los efectos del envejecimiento, u para ayudar en la cicatrización de heridas.

Actualmente, la mayoría de estos preparados cosméticos contienen una combinación de varios principios despigmentantes para potenciar su acción, reducir la concentración de cada uno de ellos, y, por tanto, minimizar los efectos secundarios.

No hay que olvidar que durante el tratamiento despigmentante se hace imprescindible la aplicación de un filtro solar de alto factor de protección (SFP), preferiblemente pantalla total y de amplio espectro, que proteja frente a la radiación ultravioleta A y B.  Es de elección escoger un preparado despigmentante que incluya filtros solares.

Finalmente, una vez que la hipercromía ha desaparecido, se recomienda continuar con un tratamiento de mantenimiento y no abandonar la protección solar para evitar una posible repigmentación en la zona.

El papel del farmacéutico, como asesor, es fundamental para que los tratamientos se realicen adecuadamente y se obtenga la máxima eficacia con los mínimos efectos secundarios.  No debemos olvidar aconsejar un protector solar, para prevenir o minimizar alteraciones en la pigmentación.