La alarma mundial de 2016 por el incremento explosivo de los casos de microcefalia asociados a la infección por el virus Zika en Brasil, puso el foco de interés de la opinión pública en los virus transmitidos por artrópodos (arbovirus). Hoy en día consideramos que los arbovirus y otras enfermedades transmitidas por mosquitos constituyen una de las mayores amenazas para la salud pública mundial por la capacidad de expansión de los vectores que los transmiten. Factores como el cambio climático, la globalización, la pérdida de ecosistemas y el aumento de la urbanización, se argumentan como causas que pueden explicar esta amenaza. No fue casual que en 2014 la OMS eligiera el tema de las enfermedades transmitidas por vectores en el día mundial de la salud con el lema “pequeñas picaduras: grandes amenazas”. Las enfermedades transmitidas por vectores representan más del 17% de todas las enfermedades infecciosas, con más de 1 millón de defunciones anuales; y si bien en el pasado estas enfermedades infecciosas han sido sinónimo de enfermedades tropicales, esta correlación es cada vez más difusa. Un ejemplo de esta afirmación es la descripción de casos autóctonos de infecciones por el virus Chikungunya en Italia, o de Dengue en Portugal, o los recientes casos de transmisión sexual de Zika en varios países europeos.
Las infecciones transmitidas por artrópodos incluyen mosquitos, flebótomos (transmisores de la leishmaniasis), chinches (transmisores de la enfermedad de Chagas) y garrapatas (transmisoras de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo). Debido al potencial emergente actual, en este artículo nos centraremos solamente en las enfermedades transmitidas por mosquitos. Entre ellas, la más mortífera sigue siendo la Malaria. El último informe de la OMS elaborado en 2015 refiere 212 millones de casos nuevos de Malaria, siendo el 90% de los casos en el África subsahariana, con 429.000 fallecidos, de los cuales el 70% son niños menores de 5 años. En el último informe de la Unión Europa se habían comunicado >5.000 casos de Malaria, siendo el 85% de ellos descritos en Francia, Reino Unido, España y Alemania; si bien todos fueron casos importados. Sin embargo, un total de 86 casos fueron infecciones autóctonas, casi todas descritas en Grecia. Pese a estos escalofriantes datos, la incidencia global se ha reducido en el periodo 2000-2015 en un 37%, y la mortalidad en un 60%, debido a la generalización de las medidas de prevención y control. En el año 2015, 17 nuevos países habrían erradicado el parásito, siendo Sri Lanka el último país oficialmente libre de Malaria, según la OMS. Entre las medidas implementadas para el control de la Malaria la más exitosa ha sido la utilización de mosquiteras impregnadas con el insecticida deltametrina. Por ello, la resolución de la OMS del 16 de noviembre de 2016, recomienda que todas las poblaciones en riesgo de contraer la enfermedad dispongan de mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada.
El agente infeccioso responsable de los casos de Malaria es plasmodium, y el agente transmisor del parásito (vector) son las hembras del mosquito anopheles. La distribución de este mosquito es universal. Sin embargo, de las 465 especies de anopheles, sólo 41 pueden transmitir el parásito, siendo las más conocidas An. gambiae en África, An. darlingi en América o An. culicifaciens en Asia, revelando la enorme capacidad de adaptación del parásito. Por otra parte, se describen 5 especies de plasmodium: P. falciparum, (responsable de la mayoría de los casos de África y que causa Malaria severa porque se multiplica rápidamente en la sangre), P. vivax (mayoritario en Asia y Latino-América), P. ovale (prevalente en el oeste de África y en Pacífico), P. knowlesi (prevalente en Malasia) y P. Malariae (el más ampliamente distribuido). P. falciparum y P. vivax han desarrollado resistencia a cloroquina en al menos 24 países, por lo que el tratamiento debería sustituirse por atovaquone-proguanil (Malarone) o artemetero-lumefantrina (Coartem), aunque ya se han comunicado problemas de fracaso terapéutico basado en artemisinas en 5 países (península de Indochina, especialmente Camboya). Sin embargo, sólo el 30% de la población susceptible de adquirir la enfermedad tiene acceso al tratamiento de terapias antimaláricas, y sólo el 14% a terapias basadas en artemisinas. Finalmente, otra de las esperadas medidas para la erradicación o reducción de la Malaria ha sido el desarrollo de la vacuna RTS,S/AS01 frente a P. falciparum, que se administrará de manera experimental en 3 países del África subsahariana en 2018.
Sin embargo, pese a que la Malaria es un problema grave de salud pública mundial, con dramáticas cifras de afectados, no sentimos una amenaza real de la Malaria en nuestro entorno. El gran impacto mediático del último año de las enfermedades transmitidas por mosquitos corresponde al virus Zika, que generó una verdadera epidemia en Brasil en los meses previos a los JJ.OO. de Río 2016. La epidemia de Zika en América había sido precedida, y parcialmente coincidente, con un espectacular incremento de casos de virus Dengue desde 2005 y actualmente por fiebre amarilla. ¿Qué tienen en común, Zika, Dengue y fiebre amarilla? En los tres se ha observado una explosión de casos en muchas partes del planeta asociada a una extraordinaria capacidad de adaptación y dispersión del vector. Los tres son miembros de la familia de flavivirus, transmitidos por un mismo tipo de mosquito, Aedes aegypti, el cual también puede transmitir el virus Chikungunya (familia togavirus), que también aumentó espectacularmente su incidencia en América desde 2013. En Europa se ha detectado un aumento de la presencia del mosquito en Georgia, Rusia y Madeira (ver figura), lo que revela el potencial peligro de aparición de brotes epidémicos en Europa.
En 2012, La OMS clasificó el Dengue como la más importante enfermedad viral del mundo transmitida por mosquitos, con más de 125 países con Dengue endémico en el planeta. Tradicionalmente, Europa ha estado exenta de infecciones autóctonas por Dengue, sin embargo, en 2013 se detectó un brote por virus Dengue en Madeira (Portugal), afectando a >2.100 pacientes. En esta ocasión el vector fue Ae. aegypti, pero en los casos autóctonos en Francia en 2014, el vector fue Ae. albopictus (el conocido mosquito tigre), revelando nuevamente la capacidad de adaptación de los agentes infecciosos a los vectores más prevalentes en cada área geográfica. La incidencia global de Dengue ha aumentado >30 veces. Las últimas estimaciones sugieren 390 millones de infecciones de Dengue al año en el mundo, de las cuales 96 millones son clínica de Dengue severo o hemorrágico. Si no se instauran medidas terapéuticas específicas la tasa de mortalidad es del 20%, pero <1% con un correcto diagnóstico y manejo clínico y terapéutico. La primera vacuna frente al Dengue (CYD-TDV, Dengvaxia) fue aprobada en 2015 en México, pero ya está disponible para Brasil, Paraguay, el Salvador y Filipinas. Consta de tres dosis administradas cada 6 meses. La eficiencia global de la vacuna es del 79%, pero es moderadamente eficaz para los serotipos 1 y 2 (54,7% y 43% respectivamente), pero atendiendo que epidemiológicamente los 4 serotipos descritos de Dengue coinciden en muchas partes del mundo, la vacunación solo será una solución parcial de momento.
Por último, sólo unos comentarios sobre la enfermedad causada por el virus Chikungunya (vocablo de la lengua makondo, propia de Tanzania, que significa “el que se retuerce”, por los fuertes dolores articulares crónicos) como ejemplo de virus que supone una gran amenaza en nuestro entorno, al darse la condición de la previa presencia mantenida del vector en nuestro territorio. Para reflejar la capacidad de dispersión de este virus, en América llegó en 2013 alcanzando en 2015 casi 1,5 millones de personas con 191 defunciones. En 2007, en los alrededores de Ravena (Italia), ya causó un brote epidémico con más de 250 casos. El mosquito causante del brote de Italia se identificó como Ae. Albopictus, que tiene el dudoso honor de ocupar el 4º puesto de la lista de las especies invasoras más peligrosas según el programa Global invasive species programme (GISP), gracias a la resistencia al frío y la desecación de sus huevos. Como medida de actuación el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) estableció una red de vigilancia de mosquitos con implicación para la salud humana (VBORNET), pues este mosquito es potencialmente capaz de transmitir 24 tipos de arbovirus. Gracias a esta red de vigilancia podemos saber con precisión la dispersión que el mosquito ha tenido. Ahora conocemos cómo este mosquito está bien adaptado en todo el territorio italiano, la costa del sur de Francia y la cuenca mediterránea española desde Barcelona a Murcia, y sigue su expansión hacia Cádiz (ver figura, obtenida de la página web del ECDC). La posible ruta de transmisión del mosquito ha sido facilitada inicialmente por el bambú de la suerte que desde China se importaba a Europa y EE.UU., pero en el caso de España podría estar asociado al tráfico rodado a través de la autovía del Mediterráneo. La presencia del vector es la condición previa al establecimiento de transmisión autóctona del virus en una determinada área, y toda la cuenca mediterránea ya estaría en riesgo posible de brotes epidémicos. En la actualidad no existe vacuna ni tratamiento específico, y el tratamiento administrado es de soporte como acetomifeno o paracetamol y anti-inflamatorios no estoroideos, pero en los casos crónicos se debe recurrir al uso de corticoides.
Medidas para evitar la picadura del mosquito
Para la extraordinaria dispersión de arbovirus a nivel mundial -para los que no existe tratamiento específico-, lo más eficiente son las medidas para evitar la picadura del mosquito:
1. Llevar ropa que cubra la mayor parte del cuerpo -con camisa y pantalón largos-, evitando los tonos oscuros y calzado cerrado.
2. Eliminar contenedores naturales o artificiales que puedan acumular agua cerca de las casas (como maceteros, pilas de agua…) que pueden servir de criaderos de mosquitos.
3. Uso de insecticidas incluso impregnados en la ropa.
4. Uso de mosquiteras en puertas y ventanas para dormir.
5. Una de las medidas más efectivas es el uso del aire acondicionado en el interior de la habitación, si es posible.
6. Uso de repelentes químicos. Los repelentes autorizados en España son:
· DEET a una concentración de 30% con duración del efecto entre 6-12h.
· RS3535 a concentración del 20%. Con duración de 10h.
· Icaridina a concentración de 20% con una duración del efecto de 6h.
· Citrodiol a concentración de 30% con una duración de 4-6h.
7. La vacunación para aquellas infecciones que ya la dispongan, como la fiebre amarilla.
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