Tratamiento del estreñimiento

El estreñimiento constituye una de las causas más comunes de consulta en atención médica tanto primaria como especializada. Aproximadamente afecta al 12-20% de la población española y hay que destacar que es un síntoma, no una enfermedad. Las razones que favorecen su aparición llegan a ser muy variadas: mecanismos fisiopatológicos, puede estar asociado como un síntoma de diversas enfermedades, ser secundaria al uso de fármacos o no presentar causa conocida. Normalmente es funcional y obedece a factores dietéticos, sociales y emocionales. La prevalencia del estreñimiento es alta, siendo más frecuente en mujeres y en sujetos mayores de 65 años frente a  jóvenes.

Se podría definir como la dificultad en la defecación en más del 25% de las ocasiones y/o menos de 3 evacuaciones semanales, siendo las heces escasas, duras y secas. La población estreñida normalmente realiza un esfuerzo defecatorio excesivo. Hablamos de estreñimiento crónico cuando estos problemas persisten más de tres meses.El estreñimiento crónico puede ser grave porque puede afectar la calidad de vida de los pacientes, favoreciendo la aparición de las hemorroides y las fisuras anales, sobre todo en personas con sobrepeso. Cuando el problema es puntual, generalmente agudo, hablamos de estreñimiento ocasional.

La flora intestinal es el conjunto de microorganismos, como las bacterias y las levaduras, que se localizan en el interior del cuerpo humano. Se desarrollan al nacer y gracias a la colonización, se depositan en el intestino. La flora intestinal es única para cada persona y contribuye a la salud de cada ser humano. Las bacterias son imprescindibles, ya que actúan como defensa del organismo humano y además favorecen los procesos de digestión y metabolismo. El sistema inmune a este nivel puede ayudar a prevenir reacciones alérgicas a determinados alimentos, como las proteínas de la leche de vaca o infecciones por virus, bacterias o parásitos. Además, afectando sobre la fisiología del tubo digestivo, aumentan el peso de las heces, la frecuencia de evacuación intestinal y la eliminación de toxinas.

Factores de riesgo implicados en el estreñimiento

Aunque pueden ser múltiples destacamos:

a) La toma crónica de fármacos: hay toda una serie de medicación que está asociada con la aparición de estreñimiento como son los analgésicos opiáceos, antiinflamatorios, antitusivos, algunos citostáticos, medios de contraste radiológico, ansiolíticos, sedantes o hipnóticos, antidepresivos, etc.

b) Una alimentación inadecuada.

c) Sedentarismo o inmovilidad.

d) Padecer obesidad o sobrepeso, ya que limitan la capacidad de movimiento y de hacer esfuerzos.

e) No hacer caso o reprimir las ganas de defecar.

El riesgo de estreñimiento se incrementa si estas circunstancias se dan a la vez, o coincide en personas con ciertas características: edad avanzada, enfermos que toman varios medicamentos, están afectos de depresión, tienen movilidad limitada o inactividad importante, enfermos crónicas o que padecen enfermedades graves (sobre todo diabetes, hipotiroidismo, enfermedades psiquiátricas, neurológicas, oncológicas).

El tratamiento escalonado no farmacológico del estreñimiento

Normalmente antes de realizar cualquier tratamiento farmacológico del estreñimiento deben de tomarse una serie de medidas dietéticas como una alimentación adecuada y saludable además de prevenir la obesidad. Una alimentación rica en fibra dietética (salvado de trigo, frutas, legumbres, verduras) no sólo es necesaria para mantener el funcionamiento normal del tracto gastrointestinal, sino que es útil para la prevención y el tratamiento no farmacológico del estreñimiento. La fibra es el material que forma las paredes de las células vegetales y constituye el esqueleto de sostén de las plantas. Abunda sobre todo en la capa exterior denominada salvado de los cereales, en las semillas, en los frutos secos, las legumbres, hortalizas, verduras y frutas. La fibra puede clasificarse según sus características, que determinan sus efectos sobre la salud: la solubilidad en agua y la capacidad de ser fermentada en el colon por la flora bacteriana.

Así, hablamos de:

• Fibra insoluble: es la que por su estructura puede retener gran cantidad de agua, e hinchándose, lo que aumenta el contenido de la luz intestinal, promoviendo la regularidad y movilidad intestinal. De esta manera previene el estreñimiento y otros problemas asociados. La fibra insoluble se encuentra principalmente en la cubierta externa de los granos de cereal, por ello la encontraremos en el salvado de trigo, los cereales integrales, leguminosas y frutos secos.
• Fibra soluble: esta fibra fermenta y acidifica la luz intestinal y favorece el crecimiento de las bacterias beneficiosas de nuestro tubo digestivo, que tienen la capacidad de regular la movilidad intestinal. Se encuentra en hortalizas, verduras y frutas, principalmente.

Existen complementos alimenticios que incluyen un probióticos y fibras prebióticas naturales. Los probióticos son bacterias que ayudan a repoblar la flora intestinal y a restablecer su equilibrio. Pequeñas alteraciones del equilibrio pueden provocar síntomas molestos como estreñimiento, pesadez intestinal, hinchazón y exceso de gases. Por otra parte, las fibras prebióticas son el alimento de las bacterias del intestino, por lo que estimulan su crecimiento. La fibra prebiótica natural, nutre la flora intestinal y ayuda a repoblar el intestino de forma natural. Una alimentación incorrecta, los hábitos no saludables, ciertos medicamentos o ciertas situaciones de estrés, pueden provocar desequilibrio intestinal.

Asimismo, hay que tomar otras medidas como favorecer la ingesta de suficientes líquidos acalóricos, sin gas añadido. Realizar ejercicio físico a diario, no sólo en algunas ocasiones. Repasar la medicación y evitar los fármacos o retirar el que no es indispensable y que favorece la aparición del estreñimiento, adoptar un horario definido para poder evacuar…

Si estas medidas no son adecuadas porque no mejoran la calidad de vida, la recomendación es visitar al médico, ya que se puede recurrir a ciertas medicaciones, comenzando con laxantes, combinaciones de los mismos y, si no fuera suficiente, recurrir a fármacos como los procinéticos. Nunca se debe optar por la automedicación. En este sentido, el tratamiento médico del estreñimiento está indicado cuando hay falta de respuesta a las medidas higiénico-dietéticas que hemos señalado, después de un tiempo prudencial de 4-6 semanas continuadas.

Tratamiento farmacológico

Las indicaciones para el uso de laxantes son:

• Impactación fecal.
• Cuando falla la respuesta al tratamiento no farmacológico, normalmente después de 4 semanas.
• Cuando la  defecación es  dolorosa (hemorroides, fisura anal, absceso perianal).
• Estreñimiento asociado a enfermedad, cirugía etc.
• En el caso de pacientes inmovilizados ancianos o con dieta deficiente.
• Estreñimiento inducido por fármacos, si no es posible retirarlos.
• Patologías en las que la defecación con esfuerzo resulta perjudicial (hernia).
• Preparación para una intervención/exploración.

El tratamiento con laxantes aumenta la frecuencia de movimientos intestinales y mejora los síntomas del estreñimiento. Sin embargo, no se ha evaluado si los suplementos de fibra o los laxantes formadores de bolo son más efectivos que otros laxantes o si hay alguna clase superior a otra. Con la evidencia disponible, es probable que el salvado y los laxantes formadores de bolo sean tan efectivos como los otros tipos de laxantes en los adultos con estreñimiento idiopático. Por tanto, la elección debe individualizarse teniendo en cuenta las características y las preferencias del paciente,  además del coste. Debe de utilizarse siempre la mínima dosis eficaz del laxante y reducirla o eliminarla una vez que se han resuelto los síntomas. El tratamiento prolongado no es necesario en la mayoría de los casos y debe evitarse. Su abuso puede dar lugar a efectos adversos severos, como hipokalemia y colon atónico.

Formadores de bolo intestinal

Destacamos en este grupo:

• Salvado de trigo.
• Ispagula (Plantago ovata).
• Metilcelulosa.

Deben de utilizarse únicamente si una dieta alimenticia rica en fibra falla. Actúan igual que la fibra dietética, reteniendo líquido e incrementando la masa fecal, lo que estimula el peristaltismo. Pueden tardar varios días en alcanzar sus máximos efectos, por lo que no son adecuados para el alivio rápido de los síntomas. Debido al riesgo de obstrucción deben acompañarse de ingesta suficiente de líquidos y no se deben utilizar inmediatamente antes de acostarse. Están contraindicados en pacientes con impactación fecal u obstrucción intestinal. Son seguros para uso a largo plazo.

Efectos adversos: flatulencia, distensión abdominal. Pueden interferir la absorción de hierro, calcio y fármacos (digoxina, salicilatos, etc.), por lo que deben de administrarse  una hora antes de la toma de otra medicación.

Estimulantes de la motilidad intestinal

Actúan por estimulación directa de la motilidad intestinal, y disminuyendo la reabsorción de líquidos y electrolitos. Estos compuestos los podemos clasificar como:

a) Agentes que actúan en la superficie; Docusato, Ácidos biliares, Derivados de Difenilmetano, Fenolftaleina, Bisacodilo, Picosulfato sódico, Ácido ricinoleico.

b) Antraquinonas; Sen, Cascara sagrada, Aloe,  Ruibarbo.

 Por vía oral alcanzan su efecto en 6-12 horas, por lo que se recomienda administrarlos por la noche. La vía rectal es más rápida (20-60 minutos). Normalmente pueden provocar calambres abdominales y están contraindicados en pacientes con obstrucción intestinal. Su uso crónico puede causar desequilibrios electrolíticos, y colon atónico, por lo que, en general, están reservados para tratamientos a corto plazo. En algunos casos (ancianos encamados y cuidados paliativos) puede estar justificado su uso a largo plazo.

Osmóticos

Actúan por retención de líquidos en el intestino por ósmosis, cambiando la distribución del agua en las heces. Para que sean efectivos requieren una adecuada ingesta de líquidos. Dentro de este grupo encontramos diversos compuestos:

• Lactulosa, Lactitol.
• Sales de Magnesio.
• Polietilenglicol.
• Enemas de fosfato.

• Lactulosa y Lactitol: Pueden tardar hasta 3 días en hacer efecto, por lo que no son adecuados para el alivio rápido de síntomas. Producen frecuentes calambres, y distensión abdominal. No son fármacos de primera elección y deben utilizarse sólo cuando han fracasado otros tratamientos.
• Lactulosa: Se recomienda especial control clínico en pacientes con diabetes debido a que la absorción de sus metabolitos (fructosa, lactosa) puede alterar la glucemia.
• Polietilenglicol: Utilizado para la limpieza intestinal para preparación del colon para colonoscopia.
• Los enemas de fosfato: Se utilizan para limpieza intestinal previa a cirugía o exploración. Pueden provocar hipocalcemia e hiperfosfatemia graves si se administran en caso de oclusión intestinal o cualquier trastorno que provoque su permanencia prolongada en la luz intestinal.

Lubricantes y emolientes

Los laxantes lubricantes del tracto intestinal, como los aceites minerales, incrementan el movimiento evacuatorio recubriendo el intestino y la masa evacuatoria con una película impermeable. Esto mantiene la humedad del bolo, lo que hace que se mantenga suave y que su evacuación sea favorable. 

• Docusato: Tiene leve acción estimulante. Sólo se recomienda para uso a corto plazo. (Máximo una semana).
• Aceites minerales: Ablandan las heces disminuyendo la tensión de superficie y favoreciendo la penetración de fluidos intestinales. Fármacos a base de parafina líquida emulsionada (con partículas entre 5 y 15 micras) han sido utilizados sin problemas en niños mayores de un año durante periodos de tiempo prolongados.
• Estimulantes de la motilidad colónica: Agentes que actúan en los receptores de la serotonina (agonistas 5HT4); indicados en pacientes con estreñimiento crónico grave que no responden adecuadamente al tratamiento con laxantes. El receptor de 5-HT4 desempeña un papel importante en la fisiología y la fisiopatología de la motilidad del tracto gastrointestinal (GI). Los receptores 5-HT4 han sido identificados como posibles dianas terapéuticas para enfermedades relacionadas con la alteración de la motilidad GI tales como estreñimiento crónico. La prucaloprida es un agonista selectivo de alta afinidad por los receptores de serotonina que estimula los movimientos de masas del colon, que constituyen la principal fuerza propulsora para la defecación.
• Metilnaltrexona: Derivado de la naltrexona siendo por lo tanto un antagonista de los receptores µ periféricos. Se utiliza en el tratamiento del estreñimiento provocado por opioides en enfermos en cuidados paliativos.

Conclusiones

En el estreñimiento no complicado, la primera estrategia es la eliminación de las posibles causas, cambio en los hábitos dietéticos e intestinales. Los laxantes deben reservarse para aquellos casos en que la dieta no es suficiente o cuando se necesita un alivio rápido de los síntomas.

En el caso del tratamiento farmacológico la elección del tratamiento se hará en función de las características y preferencias de los pacientes y del coste. Debe evitarse el tratamiento a largo plazo.

 

Dr. Antoni Camins
Departamento de Farmacología y Química Terapéutica
Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona