Se estima que alrededor de un 30% de la población adulta padece o ha padecido halitosis en alguna ocasión, demandando más tratamiento las mujeres y las personas jóvenes.Hay que distinguir 3 tipos principales de halitosis. La primera es la halitosis genuina o verdadera en la que se percibe de manera obvia el mal olor bucal por encima de los niveles socialmente aceptables. Según su origen se subdivide en dos grupos. Uno es la halitosis fisiológica o transitoria que se da en aquellos casos en los que se produce por ayuno en las primeras horas de la mañana (debido al poco flujo salival durante el sueño), o también por presencia de restos de comida. Y el otro es la halitosis patológica que suele revelar una infección por bacterias anaerobias. En la mayoría de los casos, alrededor del 90%, es de tipo oral y su origen puede residir bien en la lengua o bien puede estar ocasionado por alguna de las enfermedades de las encías, gingivitis o periodontitis. La de tipo extra oral, alrededor del 10%, en la mayoría de los casos está asociada a problemas del área otorrinolaringológica o respiratoria como sinusitis, infecciones respiratorias, rinitis atrófica o crónica, aunque también puede estar asociada a otras causas como problemas digestivos, cetoacidosis en la diabetes, etc.
El segundo tipo de halitosis es la pseudohalitosis. Ésta es totalmente subjetiva, ya que no existe realmente mal olor bucal pero el paciente cree que tiene halitosis por una mala interpretación del comportamiento de los demás (taparse la nariz, volver la cara, retirarse o mantenerse a distancia).
Por último existe la halitofobia, en la que después del tratamiento de la halitosis genuina o de la pseudohalitosis, el paciente todavía cree que tiene halitosis.
Compuestos volátiles de sulfuro
La mayor parte de las halitosis tienen su origen en factores locales bucales, por la emisión de Compuestos Volátiles de Sulfuro (CVS) responsables del mal olor, y provenientes del resultado de la degradación metabólica, principalmente de las bacterias anaerobias Gram negativas. También influyen factores como la disminución del flujo salival o el acúmulo de alimentos entre los dientes. Los cambios alcalinos en el pH salival y la reducción de la concentración de oxígeno dan lugar a la emisión de CVS responsables del mal olor. De igual manera ocurre durante el sueño, cuando el flujo de las glándulas salival es mínimo, favorece el estancamiento y la puesta en marcha de los mecanismos de putrefacción.
Los compuestos volátiles de sulfuro (CVS) son principalmente el sulfuro de hidrógeno (H2S) y el metil-mercaptano (CH3SH), en los casos de halitosis de origen oral, y el dimetil-sulfuro [(CH3)2S] que se asocia especialmente con halitosis patológica de origen extra-oral. Aunque los CVS representan el 90% de todos los componentes odorigénicos, que contribuyen a la aparición del mal aliento, se han identificado otros componentes que contribuyen en menor medida: son productos que no contienen sulfuro, tales como compuestos aromáticos volátiles indol y escatol, ácidos orgánicos acético y propiónico, y aminas del tipo cadaverina y putrescina.
Entre las especies bacterianas capaces de producir estos compuestos se encuentran Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Porphyromonas endodontalis y especies de Eubacterium.
Este proceso ocurre sobre diferentes superficies orales (mucosas, dientes…), en las bolsas periodontales y, especialmente, sobre la superficie dorsal de la lengua.
Causas
Como ya se ha mencionado anteriormente la mayoría de halitosis son de origen bucal, un 90% de los casos exactamente. La causas intraorales más comunes son la placa bacteriana alojada en las encías y causante de las enfermedades periodontales como la gingivitis y la periodontitis, y el cubrimiento lingual. También puede deberse a la existencia de ulceraciones por enfermedades sistémicas, enfermedades malignas, causas locales tipo aftas, o el uso de ciertos fármacos irritantes. Otro factor muy importante es la hipo salivación por el uso de determinados fármacos como antidepresivos, antihipertensivos y anticonvulsivantes, determinados síndromes, radioterapia y quimioterapia. También el uso de aparatos como prótesis fijas, prótesis removible, ortodoncia fija, u ortodoncia removible puede ser causa de mal aliento, así como ciertas condiciones dentales que produzcan el impacto de alimentos entre los dientes. Por último las enfermedades óseas del tipo alveolitis seca post extracción dental, osteomielitis y enfermedades malignas también podrían provocarla.
Como causas extra orales principales tendríamos el consumo de tabaco, alcohol, café, té, la ingesta de ciertos alimentos como comidas picantes, ajo y cebolla, el momento de despertarse por la mañana, largos periodos de ayuno, en épocas de estrés y una insuficiente ingesta de líquidos.
Relacion entre halitosis y cubrimiento lingual
En el 40% de los casos de halitosis oral, ésta es de origen lingual. De esta forma el control mecánico y químico del cubrimiento lingual es esencial.
Numerosos estudios han encontrado una relación entre la eliminación mecánica del cubrimiento lingual y la reducción tanto de los valores organolépticos como de las concentraciones de CVS, incluyendo la reducción de la concentración de metilmercaptano y la tasa metilmercaptano/sulfuro de hidrógeno, tanto en pacientes sanos como en pacientes periodontales con o sin halitosis.
Sin embargo, esta reducción es transitoria. La duración de estos efectos varía desde 15 a 100 minutos y depende del tipo de instrumento utilizado. El porcentaje de reducción de CVS va desde el 33% con un cepillo de dientes al 42% con un raspador lingual diseñado específicamente. También el estado de salud periodontal es importante y la reducción es mayor para pacientes con halitosis sin enfermedad periodontal que para los pacientes con periodontitis. Por tanto, el control mecánico del cubrimiento lingual es necesario aunque no suficiente para controlar la halitosis. Para completarlo, el control químico se hace indispensable mediante agentes antisépticos de amplio espectro como la clorhexidina, el cloruro de cetilpiridinio, o los aceites esenciales.
Relacion entre halitosis y enfermedades periodontales
El 60% restante de halitosis de tipo bucal están asociados con algún tipo de patología periodontal bien sea gingivitis y/o periodontitis. Respecto a la gingivitis, se ha demostrado que existe una relación directa entre la inflamación gingival y el aumento de la concentración de CVS. Los sujetos con encías sanas tienen una menor concentración de CVS con respecto a los sujetos con gingivitis; en los pacientes con gingivitis, a medida que aumenta el grado de inflamación y la cantidad de biofilm acumulado, aumenta la concentración de CVS y, por tanto, los niveles de halitosis.
Respecto a la periodontitis, se ha demostrado que la concentración de CVS en la cavidad bucal aumenta con la profundidad de sondaje, lo cual ha sido confirmado en estudios epidemiológicos valorando el índice periodontal comunitario (CPI). Los pacientes con una o más bolsas periodontales mayores de 5 mm tienen valores de CVS un 30% más elevado que aquellos pacientes sin bolsas periodontales.
Además, la halitosis de los pacientes con periodontitis es muy característica, dado que el CVS que predomina es el metil mercaptano. En todo caso, en estos pacientes, el cubrimiento lingual sería la zona principal de producción de mal olor, mientras que la bolsa periodontal sería la localización de producción secundaria.
Todo protocolo para el tratamiento de la halitosis oral debe incluir medidas para atacar directamente las dos localizaciones: el dorso lingual y las enfermedades periodontales.
Diagnóstico
En primer lugar hay que realizar un cuestionario sobre salud general y hábitos que permitirá identificar los problemas de salud que pueden afectar al paciente y relacionados con el área otorrinolaringológica, el tracto respiratorio, los sistemas digestivo y renal, la medicación que toma el paciente, y los hábitos de dieta del tipo de comida, frecuencia, ingesta de líquido, etc.
Después realizaremos un cuestionario sobre la halitosis que permitirá obtener información más detallada sobre el problema como su duración, evolución, patrón de aparición diario y cómo afecta al paciente. También ayuda igualmente a evaluar cómo el paciente se hizo consciente de su problema, cómo le afecta, e implicaciones que pueden repercutir en su vida diaria, etc.
Acto seguido se realizará un cuestionario y exploración bucal mediante el cual se conocen los hábitos de higiene bucal diaria del paciente y a través de la exploración bucal se evalúa su situación bucodental. Se buscan los posibles factores que contribuyen a la retención del biofilm oral, se evaluará el estado periodontal, presencia o no de inflamación, bolsas periodontales, sangrado, etc., y se explorará el dorso lingual.
Otro punto importante es la evaluación organoléptica. Esta evaluación del mal aliento es clave tanto para la investigación, diagnóstico y tratamiento de la halitosis. Su detección se realiza a través del olfato humano.También se puede hacer una evaluación con detectores de gases mediante distintos dispositivos, para la medición de compuestos volátiles de sulfuro (CVS). Los más conocidos son el Halimeter® que es un monitor portátil de sulfuros que muestra correlación con la cromatografía de gases y con las evaluaciones organolépticas, y el OralChroma®, que es un aparato basado en la cromatografía de gases que permite obtener medidas precisas de los tres CVS más importantes y sus concentraciones.
Por último se puede realizar un análisis microbiológico. La asociación entre la microbiota del dorso lingual y la halitosis está claramente establecida. Mediante este análisis se evalúa la microbiota que se encuentra en una muestra del dorso lingual.
Implicaciones de la presencia de halitosis
Las principales manifestaciones que alteran la calidad de vida son varias. En primer lugar las implicaciones psicológicas al aumentar la ansiedad y los niveles de estrés, lo que puede provocar falta de confianza y baja autoestima. En segundo lugar, las implicaciones sociales al afectar la relación con los demás e interferir en las relaciones íntimas. En tercer lugar las implicaciones en el comportamiento al limitar la comunicación oral incluso cubriendo la boca con la mano o utilizando mayor comunicación gestual pueden aumentar el distanciamiento interpersonal. Por último tendríamos las implicaciones profesionales, ya que se puede llegar a dañar la imagen e influir en aspectos tan importantes como el éxito profesional.
Prevención y tratamiento
Para la prevención de la halitosis es fundamental eliminar a diario el biofilm bucal o placa bacteriana que se forma en la lengua con un limpiador lingual. Otros factores a tener en cuenta para prevenir la halitosis serían el cepillarse los dientes por la mañana, después de cada comida y antes de acostarse, no olvidar la limpieza interdental con las sedas y cintas dentales o con los cepillos interproximales, comer poco pero a menudo para no alargar los periodos de ayuno, reducir o eliminar café, tabaco y alcohol, beber agua entre horas y reducir el estrés.
Así, el tratamiento de la halitosis oral tiene como principales objetivos disminuir el número de bacterias productoras de mal olor, presente principalmente en el dorso posterior de la lengua y en los surcos o bolsas periodontales, reducir los sustratos proteicos disponibles que intervienen en el proceso metabólico de estas bacterias y neutralizar la volatilización de estos productos malolientes.
Entre los agentes que han demostrado eficacia clínica en el control de la halitosis se encuentran la clorhexidina, los aceites esenciales, el cloruro de cetilpiridinio, las sales con zinc y colutorios que combinan diferentes agentes de los anteriores.
El tratamiento de la halitosis fisiológica, el de la patológica de origen bucal y el de la pseudohalitosis corresponderá al odontólogo. El de la halitosis extra oral al médico de familia o un especialista y, finalmente el de la halitofobia será competencia del médico de familia, psiquiatra o psicólogo.
El tratamiento de la halitosis fisiológica, patológica de origen oral y la pseudohalitosis consistirá en pautas de higiene bucal, con especial atención a la limpieza lingual mediante un limpiador específico, técnicas de cepillado correctas, limpieza interproximal, uso de colutorios y pasta dentífrica específica.
Por tanto, la combinación de una limpieza mecánica correcta mediante cepillo y limpiador lingual, junto con un tratamiento químico específico con clorhexidina, cloruro de cetilpiridinio y lactato de zinc, garantiza la eliminación de las bacterias acumuladas en la cavidad bucal, productoras de gases malolientes.•
Dr. Xavier Calvo
Odontólogo Periodoncista
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La venta de los desodorantes bucales decrece levemente
La halitosis es un problema que padecen una de cada dos personas en España, y que se puede solucionar estableciendo un tratamiento adecuado a través de medidas dietéticas e instrucciones de higiene oral con productos específicos. Según datos de la consultora IMS Heatlh, las farmacias españolas vendieron cerca de medio millón de productos para combatir el mal aliento durante el año acumulado noviembre 2012-noviembre 2013, concretamente 456.283 unidades (un 4,7% menos que en año anterior) que facturaron 1,9 millones de euros (1,5% menos que el pasado ejercicio). Halita, de Dentaid, fue la solución más demandada por los clientes, llegando a alcanzar el 22,4% del total del mercado en volumen y el 23,5% en valor, con más de 100.000 productos vendidos y de 450.000 euros facturados. Con unos resultados similares se encuentra Fluocaril Spray, de Procter&Gamble, con un 21,1% y un 23,1% de cuota en volumen y valor respectivamente. Air Lift, de Bio Cosmetics, se coloca en tercer lugar a más distancia, concretamente con un 10,8% de cuota en volumen y un 18,6% en valor. Cierran el Top 5 Halazon, de Reig Jofre, con el 6,3% de cuota en volumen y el 7,6 en valor, y Vectrix, de Dr. Torrents, con una cuota del 18% en volumen y del 7,5% en valor. •
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