La quinta versión del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMSV), publicada en 2013, clasifica las disfunciones sexuales específicamente femeninas en tres categorías: trastornos orgásmicos, trastorno de interés/excitación sexual y trastorno genitopélvico de dolor/penetración. No obstante, en realidad, todos o algunos de ellos están frecuentemente superpuestos, en mayor o menor medida, en las pacientes con disfunción sexual, aunque sin duda es la disminución del deseo sexual el trastorno más frecuente entre las mujeres de todas las edades. Generalmente, se utiliza el término Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH) femenino(recurrente de fantasías sexuales y/o de deseos de actividad sexual, provocando angustia personal y problemas de relación interpersonal. También es referido como “falta de interés por el sexo”, “apatía sexual” o “falta de deseo sexual”. En definitiva, implica una pérdida importante o total del deseo sexual, de forma recurrente o persistente) cuando la reducción del deseo sexual provoca en la mujer un estado psicológico adverso o se relaciona directamente o indirectamente con cuadros de ansiedad o de angustia. En concreto, se define como la ausencia persistente (6 meses o más).
EPIDEMIOLOGÍA
Un factor que debe ser adecuadamente ponderado es que aunque la prevalencia del déficit de deseo sexual aumenta con la edad, la angustia (la ansiedad asociada al mismo tienden a disminuir, motivo por el cual, el TDSH es más común en mujeres prey perimenopáusicas; sea como fuere, la menopausia tiene un impacto significativo en la prevalencia del TDSH y en particular cuando la menopausia es artificial (por ablación de los ovarios), como lo demuestra el que la prevalencia del TDSH sea mayor en las mujeres más jóvenes con menopausia quirúrgica (1626%) que en las mujeres premenopáusicas (714%) y en las mujeres con menopausia natural (6,69%). Otros factores que influyen en la prevalencia del TDSH son el nivel educativo, los antecedentes de agresiones sexuales, el índice de masa corporal, tabaquismo actual, el uso de terapia hormonal (en las mujeres menopáusicas) y la etnia. También las mujeres sometidas a tratamiento farmacológico antidepresivo y aquellas con incontinencia urinaria son más proclives al TDSH).
Por otro lado, la disfunción sexual es un efecto secundario frecuentemente asociado a los antidepresivos, antipsicóticos, litio y otros fármacos estabilizadores del ánimo. Los efectos secundarios a nivel sexual pueden incrementar el riesgo de no cumplimiento terapéutico, lo que se asocia a mayor tasa de ingresos hospitalarios y peor pronóstico en enfermedad mental grave.
ETIOLOGÍA
El origen del TDSH se considera multifactorial (Bitzer, 2013). Puede ser secundario a enfermedades biológicas, que incluyen trastornos ginecológicos por deficiencia de andrógenos (salpingoooforectomía bilateral, ovario poliquístico, insuficiencia ovárica prematura, etc.), enfermedad pélvica inflamatoria, vaginitis atrófica, endometriosis o patologías tan diversas como enfermedades de tiroides, trastornos metabólicos, trastornos de la hipófisis, trastornos neurológicos, cáncer, enfermedades cardiovasculares, trastornos inmunológicos y otras enfermedades crónicas, estado postoperatorio, etc. Otros procesos que probablemente predisponen al TDSH son los trastornos psicológicos, como la depresión o la ansiedad, el abuso físico o sexual previo, el estrés, la fatiga y factores interpersonales,intrapersonales, culturales o sociales. El abuso de sustancias y de alcohol también puede ser un factor precipitante o de mantenimiento TDSH. Como ya se ha dicho, los medicamentos también pueden influir negativamente en el deseo sexual femenino (y en el masculino), siendo particularmente marcados los efectos de los estrógenos, los corticosteroides, los anticonceptivos orales, la mayoría de los antidepresivos, los antipsicóticos y otros psicofármacos activos sobre el estados de ánimo, como el litio (Buster, 2013).
TRATAMIENTO
La compleja naturaleza de la función sexual de la mujer y la etiología multifactorial del TDSH complican notablemente la posibilidad de disponer de un tratamiento auténticamente eficaz. Obviamente, cualquier opción pasa por contrarrestar las enfermedades subyacentes, en el caso de que existan, y actuar sobre las situaciones de estrés y/o cansancio, así como sobre las propias actitudes psicológicas de la paciente. Para ello, puede echarse mano de la farmacoterapia y de la psicoterapia; de hecho, es habitual recurrir a ambos de forma complementaria para optimizar los resultados.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Testosterona
Aunque el TDSH ha sido relacionado con la existencia de bajos niveles de testosterona en las mujeres, estos no predicen la existencia ni la gravedad del TDSH. Por consiguiente, no puede considerarse que la administración de suplementos de testosterona sea la respuesta terapéutica global al TDSH, aun asumiendo que la caída brusca de sus niveles parece estar directamente relacionada con la disminución de la sensación de bienestar, la reducción del deseo sexual, la receptividad y la excitación sexual.
Sea como fuere, la administración transdérmica de testosterona es el tratamiento mejor documentado científica y clínicamente del TDSH. Administrado a las pacientes en la indicación autorizada, incrementa leve pero significativamente el número relaciones sexuales satisfactorias, así como el deseo sexual, reduciendo el grado de insatisfacción personal. La paciente debe recibir el correspondiente tratamiento de restauración estrogénica, aunque es importante indicar que la eficacia del tratamiento puede verse afectada por el tipo de estrógeno utilizado.
Dihidroepiandrosterona (DHEA) La dihidroepiandrosterona (DHEA) es un andrógeno que actúa como una prohormona.
Los niveles de DHEA disminuyen con la edad y se ha postulado que puede ser responsable de una serie de síntomas relacionados con la edad. Un ensayo clínico de tres meses de duración con aplicación intravaginal diaria en mujeres posmenopáusicas con síntomas moderados o graves de atrofia vaginal han mostrado efectos favorables en los cuatro aspectos fundamentales de la función sexual (deseo, excitación, orgasmo y dolor) (Labrie, 2009).
Estrógenos
La terapia estrogénica, por vía oral, transdérmica o vaginal se ha utilizado en el tratamiento de la sequedad, la atrofia y la irritación vaginal postmenopáusica, pero no parece tener un efecto directo sobre el deseo sexual. Por ello, los estrógenos podrían estar indicados en aquellas mujeres en las que alguno de los problemas mencionados (sequedad vaginal, etc.) fuese un factor determinante para la disminución del deseo sexual.
Tibolona
La tibolona (Boltín®) es un esteroide sintético con acción estrogénica, progestágena y andrógena, que está indicado en el tratamiento de los síntomas de deficiencia de estrógenos en mujeres postmenopáusicas (más de 1 año), como sofocos, sudoración y alteraciones de la libido o del estado de ánimo. Algunos datos sugieren que, además de resultar eficaz en el alivio de estos síntomas, se ha mostrado moderadamente eficaz para mejorar el deseo sexual en estas mujeres (Nijland, 2008), aunque esta indicación no está reconocida expresamente.
Bupropión
El bupropión (Elontril®), un antidepresivo considerado como atípico, parece actuar sobre las vías específicamente relacionadas con el deseo y al satisfacción sexual, particularmente las vías dopaminérgicas. Es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de dopamina (también lo es de noradrenalina), con un mínimo efecto sobre la recaptación de serotonina.
Un ensayo clínico controlado con placebo (Safarinejad, 2010) realizado con mujeres no menopáusicas (2545 años) con TDSH obtuvo buenos resultados. No obstante, por el momento, el bupropión no tiene autorizada esta indicación oficialmente.
Flibanserina
La flibanserina es un antidepresivo de investigación que actúa selectivamente sobre las vías de neurotransmisores inhibitorios y excitatorios que intervienen en el deseo sexual.
Fue aprobado por la FDA de Estados Unidos en agosto de 2015 para el tratamiento de la falta de deseo sexual en las mujeres premenopausicas.
Psicoterapia
La terapia psicológica es considerada como un aspecto verdaderamente importante del tratamiento, habida cuenta de la influencia notable que tiene la propia vida psicológica de la paciente con TDSH.
Enfoque terapéutico global
Atendiendo a la multifactorialidad del TDSH parece obvio considerar la necesidad de hacer un enfoque global u holístico para intentar resolver o paliar este problema, lo que lleva a considerar la posibilidad de combinar varias estrategias terapéuticas – en particular, la farmacológica y la psicoterapia – en la mayor parte de las ocasiones.
Cuando el trastorno está ligado principalmente a factores específicos del estilo de vida o a patologías concomitantes, las medidas deben encaminarse hacia la mejora de tales aspectos. En particular, la mejora del estilo de vida debe pasar por actuar sobre el estrés y el consumo de drogas o de alcohol. En cuantoa otros factores patológicos implicados, debe actuarse específicamente sobre la depresión, la ansiedad, la astenia asociada a enfermedades crónicas, endocrinas o metabólicas, así como a sus medicaciones.
En el caso de que la causa principal del trastorno se relacione principalmente con deficiencias hormonales, se suele recurrir a la utilización de testosterona y de tibolona. En cualquier caso, cabe recordar que los efectos de la testosterona sobre el deseo sexual son modestos y solo una fracción de las mujeres afirma experimentar resultados relevantes. Con todo, algunos estudios recientes apuntan interesantes expectativas con combinaciones de testosterona sublingual y sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa PDE5) e incluso con el uso a demanda de la combinación de testosterona sublingual y buspirona (agonista de los receptores 5HT1A).
Finalmente, cuando el trastorno es debido fundamentalmente a problemas de índole psicológico, es preciso un estudio psicológico o, eventualmente, psiquiátrico para determinar de forma precisa las causas psicológicas subyacentes y, de acuerdo con ellas, fijar la psicoterapia más adecuado, ya sea con carácter personal o de pareja. Aunque el antidepresivo bupropión ha mostrado resultados clínicos interesantes, aún no tiene reconocida esta indicación oficialmente.
El papel del farmacéutico
Como señalan algunos expertos (Lodise, 2013), el papel del farmacéutico, junto con el de otros profesionales sanitarios, es esencial para enfrentarse globalmente a este problema, que afecta a una de cada diez mujeres. Como agentes sanitarios, los farmacéuticos pueden aportar un valor añadido en la detección de posibles casos de TDSH en mujeres que consideran que éste no es un problema que justifique su asistencia al médico. Atendiendo al hecho de que cada día dos millones de personas acuden a las farmacias españolas y que en ellas se ofrecen al año más de 182 millones de consejos sanitarios, parece evidente el enorme potencial divulgador del farmacéutico como profesional sanitario y el nivel de confianza de la población en la profesionalidad del farmacéutico, así como su incuestionable papel para canalizar hacia el médico a personas con problemas relevantes de salud, para un estudio clínico detallado. La oficina de farmacia constituye, también en este ámbito, un centro sanitario ubicuo capaz de suministrar una información solvente y ofrecer un servicio de máximas garantías sanitarias y con la debida confidencialidad.
Dados los condicionantes sociales, morales e incluso religiosos que todavía afectan de forma notable a toda la información relacionada con la sexualidad que llega a la población a través de muchas publicaciones no especializadas, es fundamental responder desde el rigor científico, la documentación contrastada y la profesionalidad. En este sentido, puede ser particularmente valiosa la labor de contrarrestar los anuncios e informaciones falsas o interesadamente deformadas relativas a medicamentos, complementos de la dieta o incluso dispositivos que proclaman ser “la solución definitiva al problema”. En este ámbito, la venta ilegal de medicamentos y otros productos a través de Internet es un factor enormemente negativo, que pone en riesgo la salud de las personas y agrava sus problemas, generando expectativas al margen de la realidad e induciendo al uso de productos que, en el mejor de los casos, carecen de la más mínima eficacia, además de prolongar el estado de desconocimiento al actuar retrasando la consulta con el médico. Es fácil encontrar en internet e incluso en algunas publicaciones impresas productos tales como la “Viagra femenina”, que hace alusión a diferentes productos, alguno de los cuales contienen sustancias diferentes a la de Viagra® original (sildenafilo), entre cuyas indicaciones autorizadas2 no está, obviamente, el TDSH. También se anuncian –de forma improcedente– complementos dietéticos con supuestas propiedades estimulantes sexuales, que carecen por completo de fundamento científico ni clínico. El cuerpo actual de la evidencia científica no admite que el uso de ningún afrodisíaco natural (incluyendo productos de origen vegetal o animal) sea un tratamiento efectivo para las disfunciones sexuales masculinas o femeninas (Shamoul, 2010).
Debe tenerse muy presente quela mayoría de los pacientes tienden a no sentirse cómodos tratando temas como su sexualidad, a menos que consideren que disponen de la confianza, la privacidad y el tiempo suficientes para hablar abiertamente sobre el tema. También hay que considerar que muchos pacientes de edad avanzada a menudo asisten con sus hijos adultos a la farmacia o a la consulta médica y pueden no sentirse cómodos discutiendo temas sexuales en su presencia. Farmacéuticos y médicos deben tener en cuenta que muchas personas mayores prefieren hablar de temas sexuales con un profesional sanitario del mismo sexo y lo más cercano posible a su rango de edad.
Muchas personas mayores disfrutan de una vida sexual activa, aunque algunos de ellos presenten enfermedades que pueden complicar dicha actividad o incluso poner en riesgo la salud global. Por otro lado, algunos profesionales sanitarios creen erróneamente que sus pacientes mayores no son (o no deberían ser) sexualmente activos, sin tomar en cuenta la propia opinión de dichos pacientes. Por ello, también es necesaria una mayor formación de los profesionales sanitarios, particularmente con aquellos que trabajan con personas mayores, tanto en lo referente a las particularidades de la sexualidad en edad avanzada como en las habilidades necesarias para hablar de ello con la debida sensibilidad (Taylor, 2011).
El ofrecimiento de una información rigurosa pero fácilmente comprensible, así como la remisión al médico de aquellas mujeres que en la oficina de farmacia consultan sobre estos aspectos resulta trascendental. Y lo es, particularmente, porque no es preciso recurrir en primera instancia a médicos especialistas en problemas sexuales, ya que los médicos de familia en Atención Primaria están capacitados para analizar el problema. De hecho, existen sencillos protocolos desarrollados específicamente para médicos de familia, que permiten un primer estudio con fines diagnósticos del TDSH en mujeres antes o después de la menopausia. Obviamente, ello no obsta para que los casos que consideren pertinentes sean remitidos a los correspondientes especialistas (ginecología, psiquiatría, unidades de medicina sexual, etc.).
Uno de los protocolos básicos más utilizados para el reconocimiento médico en atención primaria del TDSH es el cuestionario denominado DSDS (Decreased Sexual Desire Screener), basado en cinco preguntas; de ellas, las cuatro primeras evalúan si la mujer ha perdido su deseo sexual y si se siente afectada o angustiada por ello. La quinta cuestión es, en realidad, una lista de factores3 que potencialmente pueden contribuir a la reducción o pérdida del deseo sexual y se inquiere a la mujer acerca de si cree que alguno de ellos ha contribuido en su caso particular, lo que permite – en el caso de respuesta afirmativa para alguno de ellos – dirigir la investigación diagnóstica específica en ese ámbito. La utilidad de este sencillo cuestionario ha sido validada tanto en Estados Unidos como en 12 países de Europa (Nappi, 2009), encontrándose índices de sensibilidad en torno al 96%.
Tras el diagnóstico procede establecer por el médico el tratamiento más adecuado, de acuerdo con los factores predominantes observados específicamente en la mujer con TDSH. Aunque, por el momento, no puede decirse que este trastorno tenga un tratamiento particularmente eficaz en la mayoría de los casos, lo que sí es cierto es que, según el tipo de TDSH, entre un 25% y un 50% de pacientes pueden obtener algún gradode mejora. Pero, sobre todo, al 100% de las diagnosticadas les va a permitir disponer de información veraz que les ayude eficazmente a conocer y comprender su situación y eliminar sus temores injustificados y sus prejuicios, lo cual supone en sí mismo un avance notable sobre su situación previa, a la espera del desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos farmacológicos o psicoterapéuticos.
BIBLIOGRAFÍA
- Bitzer J, Giraldi A, Pfaus J. Sexual desire and hypoactive sexual desire disorder in women. Introduction and overview. Standard operating procedure (SOP Part 1). J Sex Med. 2013; 10(1): 3649. doi: 10.1111/j. 17436109.2012.02818.x.
- Buster JE. Managing female sexual dysfunction. Fertil Steril. 2013; 100(4): 90515. doi: 10.10 16/j.fertnstert.20 13.08.026.
- Buster JE, Kingsberg SA, Aguirre O, et al. Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2005; 105(5 Pt 1): 94452.
- García MC, et al. Dis función sexual en pacientes con tratados con antipsicóticos o eutimizantes. XVII Congreso Nacional de Psiquiatría, Sevilla, 2628 de septiembre de 2013.
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- Labrie F, Archer D, Bouchard C, et al. Effect of intravaginal dehydroepinandrosterone (Prasterone) on libido and sexual dysfunction in postmenopausal women. Menopause. 2009; 16(5): 92331.
- Safarinejad MR, Hosseini SY, Asgari MA, Dadkhah F, Taghva A. A randomized, doubleblind, placebocontrolled study of the efficacy and safety of bupropion for treating hypoactive sexual desire disorder in ovulating women. BJU Int. 2010; 106(6): 8329. doi: 10.111 1/j.1464 410X.2010.09208.x.
- Taylor A, Gosney MA. Sexuality in older age: essential considerations for healthcare pro fessionals. Age Ageing. 2011; 40(5): 53843. doi: 10. 1093/ageing/afr049.
- Nijland EA, Weijmar Schultz WC, NathorstBoös J, et al. Tibolone and transdermal E2/NETA for the treatment of female sexual dysfunction in naturally menopausal women: results of a ramdomized activecontrolled tiral. J Sex Med. 2008; 5(3): 64656
1 También existe un problema análogo masculino, denominado, obviamente, TDSH masculino.
2 La única indicción autorizada para Viagra® es para hombres adultos con dis función eréctil.
3 Los factores específicamente preguntados se refieren a la existencia de intervenciones quirúrgicas, depresión, accidentes u otras patologías médicas; utilización actual de medicamentos, drogas o alcohol; embarazo, parto reciente o síntomas menopáusicos; dispareunia (dolor durante el coito), falta de excitación o de orgasmo; existencia de problemas sexuales en la pareja; insatisfacción con la relación de pareja; estrés y/o fatiga.
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