¿Qué son las enfermedades cardiovasculares?

Gabriela Loubet. Farmacéutica. Centro de Información de Medicamentos (CIM)

En 2019 la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en España era del 9,8% en la población general, siendo ligeramente superior en mujeres (52,6% frente a 47,4% en hombres). Ese año las ECV ocasionaron el 37,4% de las muertes en la Unión Europea, mientras que en España constituyeron la principal causa de defunción (27,9%) por delante del cáncer y de las enfermedades respiratorias, situándose también como primera causa de ingreso hospitalario (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las ECV como un grupo de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos y los clasifica en:

• Cardiopatía coronaria/isquémica: se produce por una disminución en el aporte sanguíneo al miocardio debido al estrechamiento de las arterias coronarias provocado mayoritariamente por la aterosclerosis (2).

Se distinguen la angina de pecho (estable o inestable) y el infarto agudo de miocardio.

• Enfermedad cerebrovascular/ictus: se produce una alteración transitoria o permanente de una o varias zonas del encéfalo como consecuencia de una alteración en la circulación cerebral.

Los ictus pueden ser isquémicos o hemorrágicos, siendo los primeros los de mayor prevalencia como causa de una trombosis producida por la rotura de una placa de ateroma (3).

• Arteriopatías periféricas: se producen oclusiones arteriales derivadas de una placa de ateroma que, aunque afectan predominantemente al eje ileofemoral, pueden derivar en oclusiones arteriales coronarias o cerebrales, incrementando hasta seis veces el riesgo de mortalidad en enfermos coronarios (3).
• Cardiopatías: reumática, congénita y miocardiopatía:
• En la cardiopatía reumática se origina la cicatrización de una o varias válvulas del corazón, dificultando su funcionamiento normal, como consecuencia de una complicación de una amigdalitis no tratada, llamada fiebre reumática.
• La cardiopatía congénita supone lesiones anatómicas en el corazón, y, a pesar de que afecta a 8 de cada 1.000 recién nacidos, el diagnóstico precoz ayuda a instaurar un tratamiento farmacológico o quirúrgico que permite al enfermo llevar una vida normal o prácticamente normal.
• Las miocardiopatías son enfermedades del músculo cardiaco que consisten en una mala contracción o dilatación del mismo no permitiendo al corazón bombear la cantidad adecuada de sangre (3).
• Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares: la trombosis venosa profunda (TVP) se caracteriza por la formación de un coágulo de sangre (trombo) en una vena de las extremidades inferiores (iliaca, femoral o poplítea) asociado a una inflamación vascular. Si este trombo se desprende y llega al pulmón origina una embolia pulmonar (el 80% de estas están causada por TVP).

FACTORES DE RIESGO

Los malos hábitos de vida como la alimentación desequilibrada, la inactividad física, el excesivo consumo de alcohol o el tabaco son factores de riesgo cardiovasculares conductuales que, además, pueden expresarse en forma de patologías como la hipertensión, la hiperglucemia, la hiperlipidemia o el sobrepeso/obesidad, las cuales suponen un mayor riesgo de evento cardiovascular (4).

HTA

La hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación persistente de la presión por encima de unos límites determinados que son: presión diastólica (PAD)>90mmHg y presión sistólica (PAS)>140mmHg.

Constituye el principal factor de riesgo cardiovascular y de mortalidad por cualquier causa en todo el mundo. En España la hipertensión arterial (HTA) es un grave problema de salud que afecta al 35% de los adultos y el 70% de los mayores de 60 años (5).

La evidencia clínica y epidemiológica confirma de manera abrumadora que la reducción de la presión arterial disminuye la morbimortalidad prematura. De hecho, se conoce que una reducción de 2-3 mmHg en la presión diastólica (PAD) disminuye en un 9% el riesgo de accidente cerebrovascular y en un 5% el de insuficiencia cardiaca congestiva (3).

Todas las Guías Prácticas Clínicas sobre HTA recomiendan adquirir unos hábitos de vida saludables para prevenir la enfermedad.

Las principales recomendaciones desde la farmacia para prevenir la HTA son (5):

	RECOMENDACIÓN	REDUCCIÓN DE LA P.A.
Restricción del sodio en la dieta	Reducir la ingesta de sal < 6g/día	Reducir 4,4 g/día de sal reduce la PAS/PAD 4,2/2,1mmHg (6)
Moderar el consumo de alcohol	Reducir < 210g/semanales en hombres y <140 g/semanales en mujeres	2-4 mmHg
Seguir la dieta mediterránea o DASH*	Dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadas	8-14 mmHg. La dieta mediterránea a 5 años reduce un 29% el riesgo CV y un 39% el de ictus (6)
Controlar de peso	Mantener un IMC 20-25	Perder 5,1 kg disminuye PAS/PAD 4,4/3,6 mmHg (6)
Realizar ejercicio físico	Realizar 30 min/día mínimo 5 días o 150 min/semanales de ejercicio aeróbico (andar, nadar, correr)	4-9 mmHg
Dejar el tabaco	Programas de deshabituación tabáquica

*Dietary Approaches to Stop Hypertension

Farmacoterapia

Aunque las recomendaciones saludables son muy importantes, la farmacoterapia en la mayoría de los casos es inevitable, y desde la farmacia comunitaria se debe hacer un buen seguimiento para que el tratamiento farmacológico sea efectivo. Para ello es importante conocer los medicamentos que se utilizan para tratar la HTA (6):

1. Primer escalón

IECA o ARA-II + bloqueadores de los canales de calcio (BBC).

Considerar monoterapia si la PAS < 150 mmHg y CV bajo.

• Segundo escalón

IECA o ARA-II + BBC + diurético.

• Tercer escalón

IECA/ARA-II + BBC + diurético + espironolactona (25-50mg/día)/otro diurético/alfa o beta-bloqueante.

*Los beta-bloqueantes se pueden considerar en cualquier escalón siempre que haya una indicación como insuficiencia cardiaca, angina, infarto de miocardio o fibrilación auricular.

Tanto los IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) como los ARA-II (antagonistas de la renina-angiotensina-aldosterona) actúan inhibiendo la acción de la angiotensina II, hormona reguladora de la presión sanguínea, por lo que inhiben la vasoconstricción que esta produce. A esto se añade que aumentan la excreción de agua y sodio, lo que supone una disminución de la volemia, y, por tanto de la presión arterial.

Además, ambos grupos de medicamentos detienen el daño orgánico por HTA, reducen la fibrilación auricular, mejoran la función ventricular y están indicados en el postinfarto de miocardio.

El mayor inconveniente lo presentan los IECAs porque pueden producir tos seca y angiedema.

• Ejemplos IECAs: enalapril, lisinopril, ramipril, quinapril etc.
• Ejemplos de ARA-II: candesartán, telmisartán, irbesartán, valsartán, olmesartán etc.

Los bloqueadores de canales de calcio, como bien indica su nombre, bloquean los canales lentos de calcio selectivamente, inhibiendo la contracción de la musculatura lisa vascular y provocando una vasodilatación arteriolar con la consiguiente bajada de presión arterial.

• Ejemplos: amlodipino, barnidipino, lercanidipino, manidipino, diltiazem, verapamilo etc.

Los beta-bloqueantes bloquean los receptores beta adrenérgicos para impedir la liberación de catecolaminas.

Se ha demostrado en estudios que reducen significativamente el riego de ictus, insuficiencia cardiaca y complicaciones graves cardiovasculares.

• Ejemplos: propranolol y timolol (no selectivos) y atenolol o bisoprolol (selectivos).

Los diuréticos son un amplio grupo de medicamentos que, por diferentes motivos, incrementan la excreción de agua y sodio a través del riñón.

• Ejemplos: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, espironolactona, eplerenona etc.

HIPERGLUCEMIA

Se considera hiperglucemia a la elevación mantenida de los niveles de glucosa >126mg/dl en ayunas o >200mg/dl dos horas después de una sobrecarga oral de glucosa de 70 gramos.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa el 90-95% de los casos totales de diabetes. En esta patología se pueden encontrar pacientes con déficit de secreción de insulina o pacientes con resistencia a la insulina.

Es una enfermedad altamente relacionada con la obesidad y la grasa abdominal. Mejorar la alimentación y el ejercicio son fundamentales para ayudar a mantener a raya la enfermedad.

La dieta DASH, la mediterránea o la vegetariana cumplen los patrones alimentarios para prevenir la DM2.

La obesidad y el sedentarismo son los principales factores de riesgo de la DM2 y se ha demostrado que el ejercicio físico reduce a la mitad la prevalencia tanto de DM como de intolerancia a la glucosa (7).

HIPERCOLESTEROLEMIA

El colesterol es un factor de riesgo cardiovascular importante. Una elevada concentración sanguínea de LDL-colesterol se asocia con un aumento de riesgo de aterosclerosis.

Las Guías Europeas de prevención de enfermedad cardiovascular recomiendan que el colesterol debe mantenerse lo más bajo posible, incluso con estatinas, si el objetivo no se consigue con dieta o si se tienen factores de riesgo asociados. Sin embargo, no está clara la asociación entre la magnitud de la reducción del c-LDL inducida por estatinas y los efectos en la reducción de eventos cardiovasculares, como el infarto de miocardio o el ictus (8).

ATEROSCLEROSIS

Todos los factores de riesgo nombrados anteriormente (hipertensión, hiperglucemia e hipercolesterolemia) causados por unos malos hábitos de vida (mala alimentación, tabaco, alcohol, sedentarismo…) son a su vez facilitadores de la formación de la placa de ateroma.

Esta placa formada por lípidos, tejido fibroso y células inflamatorias provoca la inflamación y el engrosamiento crónico de las arterias junto con la disminución de su elasticidad. La aterosclerosis es un importante factor de riesgo cardiovascular, ya que la fisura o rotura de la placa de ateroma supone la formación de un trombo cuyas manifestaciones clínicas más frecuentes son cardiopatía isquémica, ictus o enfermedades vasculares (trombosis).

Prevenir la aterosclerosis es fundamental para prevenir la ECV (9).

RECOMENDACIONES DESDE LA FC

La farmacia comunitaria, dada su gran distribución geográfica y acceso directo diario a los pacientes, cuenta con una posición privilegiada para poder ejercer una buena educación sanitaria en prevención de la enfermedad cardiovascular.

Esta labor se puede resumir en:

→ Formación sanitaria para adoptar unos hábitos de vida saludables con el fin de controlar los principales factores de riesgo cardiovascular.

→ Seguimiento farmacoterapéutico, especialmente en paciente hipertensos, donde la falta de adherencia es preocupantemente alta.

→ Intervención en situaciones de emergencia, derivando al médico cuando sea necesario.

Para efectuar un buen plan de atención al paciente, el farmacéutico debe disponer de información importante como las medidas de presión arterial, frecuencia cardiaca, IMC, hábitos higiénico-dietéticos, hábitos de vida (tabaco, alcohol, actividad física…), patologías y tratamiento farmacológico.

Con esta información el profesional farmacéutico puede calcular el riesgo cardiovascular del paciente, es decir, la probabilidad de que esa persona sufra una muerte de origen cardiovascular en los próximos 10 años.

Para ello, se utilizan la tabla de Framingham, REGICOR o SCORE, aunque las Guías Europeas de prevención de ECV recomiendan el uso de la SCORE (6).

En la práctica clínica se puede considerar un RCV muy alto cuando se da al menos uno de los siguientes supuestos (10):

. Se presenta una ECV establecida.

. Se estima el RCV ≥ 10% según la tabla SCORE.

. Se padece DM1 o DM2 con más FRCV o lesión de órgano diana.

. Existe una enfermedad renal crónica grave (filtrado glomerular < 30ml/min/1,73m2)

Una vez estimado el RCV se debe elaborar una serie de recomendaciones para evitar los factores de riesgo:

● Alimentación saludable

La dieta mediterránea, la dieta DASH o la vegetariana cumplen los patrones alimentarios de prevención de ECV.

 

CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA	MEDITERRÁNEA (7)
Utilizar aceite de oliva como grasa principal	Consumir alimentos de origen vegetal: frutas, verduras, legumbres, frutos secos y setas.
El pan y los cereales deberían formar parte de la alimentación diaria.	Utilizar preferentemente alimentos poco procesados, frescos y de temporada.
Consumir diariamente productos lácteos.	Consumir carne roja con moderación.
Consumir abundante pescado.	Evitar el consumo de dulces y procesados.
Beber abundante agua.	Consumir huevos con moderación.

● Ejercicio físico

El sedentarismo, junto con la mala alimentación, conducen a la obesidad, lo que supone un factor de riesgo importante para las ECV.

La recomendación general de actividad física es de realizar mínimo 150 minutos/semana, de los cuales entre 3 y 5 días deben ser de actividad aeróbica (andar, correr, nadar, bici, etc.) y 2 o 3 días realizar ejercicios de fuerza.

Desde la farmacia una recomendación básica que se puede transmitir a la población es la de andar 10.000 pasos/día para mantenerse activo (7).

● Abandono del tabaco

El tabaco contiene sustancias que, además de producir un efecto vasopresor continuo y duradero, facilitan la formación de la placa de ateroma, aumentan la demanda de oxígeno del miocardio y favorecen la agregación plaquetaria. Todo esto incrementa el riesgo de aparición de HTA, aterosclerosis o diabetes aumentado el RCV (3).

Se debe motivar a los fumadores, especialmente a aquellos que presentan patologías como las descritas anteriormente, a que abandonen el hábito prestándoles apoyo desde la farmacia comunitaria mediante programas de deshabituación tabáquica, o, si fuera necesario, derivando al paciente al ambulatorio.

● Moderación del consumo de alcohol

El consumo de alcohol tiene un efecto negativo sobre la presión arterial, por lo que la reducción de la cantidad de alcohol ingerida tiene un efecto beneficioso sobre la salud CV.

Se recomienda que la ingesta de alcohol sea inferior a 30g/día o 300ml/día de vino o 600ml/día de cerveza, reduciéndose a la mitad en mujeres (3).

● Suplementos nutricionales beneficiosos

Además de recomendaciones dietéticas, desde la farmacia se puede considerar la recomendación de algunos suplementos nutricionales beneficiosos para la salud CV por sus diferentes funciones sobre la presión arterial (PA) y especialmente el colesterol (11):

Levadura roja de arroz

Levadura fermentada presente en el arroz cuyo activo principal es la monacolina K. La estructura de esta molécula es similar a las estatinas, por lo que podría ejercer una acción similar a estas, disminuyendo el colesterol endógeno.

En 2022 la AESAN limitó la cantidad máxima diaria a ingerir de monacolinas por debajo de 3mg.

Conviene resaltar que, al ejercer la misma acción que las estatinas, la levadura roja de arroz provoca también efectos adversos musculares.

Coenzima Q10

Antioxidante natural que se encuentra repartido por prácticamente todas las células del organismo participando en numerosos procesos como la respiración aeróbica, la cadena de transporte electrónica, generación de ATP…

Se sugirió que su suplementación podría ser beneficiosa para la P.A. aunque no se han observado mejoras significativas.

Fitoesteroles

Dos gramos diarios de fitoesteroles han demostrado reducir hasta un 15% del colesterol total actuando sobre el endógeno y el de la dieta.

EPA y DHA

El papel de estos ácidos grasos sobre el colesterol es controvertido, pero está demostrado que disminuyen los niveles de triglicéridos y aminoran la P.A. por vasodilatación arterial.

Chitosán

Polisacárido obtenido a partir de residuos de exoesqueletos de crustáceos. Se ha utilizado durante mucho tiempo como captador de grasa capaz de reducir el peso corporal y, aunque en los estudios realizados se han obtenido resultados positivos en ese parámetro, se necesitan más datos para perfilar el efecto del chitosán sobre las diferentes lipoproteínas (LDL, HDL, triglicéridos).

Semillas de lino

Ricas en fibra soluble y ácidos grasos insaturados, en concreto el alfa-linolénico, precursor del DHA y EPA. Pueden resultar especialmente útiles para quienes tienen antecedentes familiares de dislipemias o ECV.

Fibra soluble (pectina, goma guar, glucomanano, salvado de avena, psyllum o plantago)

El efecto hipocolesterolemiante de la fibra soluble es consecuencia del retraso en el vaciamiento gástrico, lo que implica un enlentecimiento en la absorción de glucosa y colesterol a nivel intestinal.

Ayuda a reducir especialmente el colesterol LDL sin afectar al HDL.

Probióticos

L. acidophilus, L. casei, L. reuteri, L. fermentum, B.bifidum, L.plantarum o L.rhamnosus han demostrado  beneficios sobre algunos factores de riesgo de la ECV como la glucosa, colesterol total, triglicéridos, HDL o la aterosclerosis.

Los mecanismos de actuación de los probióticos no se conocen bien, pero sus efectos preventivos sobre las ECV a través de la restauración de la disbiosis de la microbiota intestinal y las respuestas antiinflamatorias han sido demostradas. Si bien es cierto que las investigaciones sobre el microbioma intestinal siguen siendo complicadas y están lejos de estar estandarizadas no hay duda de que para dilucidar claramente el papel de esta microbiota en las ECV es necesario realizar estudios más rigurosos⁽¹²⁾.

Bibliografía

1.       Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social. Estrategia de Salud cardiovascular del SNS (ESCAV). [Acceso 05/09/23]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Estrategia_de_salud_cardiovascular_SNS

2.       Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Punto farmacológico nº 145. Cardiopatía isquémica. [Acceso 08/09/23]. Disponible en: https://www.farmaceuticos.com/informes-tecnico-profesionales/cardiopatia-isquemica-punto-farmacologico-no-145/

3.       Prevención del riesgo cardiovascular: Panorama Actual del Medicamento 2016; 40 (391): 142-165.

4.       Organización Mundial De la Salud. Enfermedades cardiovasculares. [Acceso 04/09/23]. Disponible en: https://www.who.int/es/health-topics/cardiovascular-diseases#tab=tab_1

5.       García Jimenez Sandra. Atención farmacéutica a pacientes hipertensos: Aula de la farmacia 2022; 18 (152): 44-51.

6.       García Matarín L, Moyá Amngual A, Díaz Jimenez C, Lage Piñón M. Tratamiento farmacológico y no farmacológico. Adherencia e inercia terapéutica: SEFAC 2022; 14 (2).

7.       Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 desde la farmacia comunitaria. SEFAC 2022.

8.       Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Colesterol y prevención primaria de la ECV: el debate continúa 2022; 30 (7).

9.       Lahoz C, Mostaza J.M. La aterosclerosis como enfermedad sistémica: Revista Española de Cardiología 2007; 60 (2).

10.   Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria. Riesgo cardiovascular (RCV): Parámetros de control. Tabla SCORE 2022.

11.   Vilaplana I Batalla M. Nutrición y colesterol: Farmacia profesional 2015; 29 (1).

12.   Haicui W, Jiachi C. Beneficios potenciales de los probióticos y prebióticos para la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular: Nutrientes 2021; 13 (8).