Insomnio: ¿Cómo combatirlo?

Es decir, estaríamos hablando de personas que presentan dificultad para quedarse dormidos, o que les cuesta mantener el sueño a lo largo de la noche. Esto último puede ocurrir bien en forma de múltiples despertares de duración breve, o en forma de despertar precoz con incapacidad para volver a dormirse.

De entre los diversos tipos de insomnio, el insomnio de mantenimiento es el más frecuente (50%), seguido del insomnio de conciliación (35%). Sin embargo, se produce un importante grado de solapamiento entre las dos formas, y con frecuencia, ambas coexisten a lo largo del curso de la enfermedad.

Es importante diferenciar el insomnio de lo que simplemente podría considerarse dormir menos horas de las que serían necesarias por circunstancias relacionadas con el estilo de vida elegido. El paciente con insomnio intenta dormir sin conseguirlo, pese a que permanece en cama el tiempo suficiente, y además lo hace con unas condiciones ambientales (ruido, luminosidad, calor, etc.) adecuadas.

Para que podamos hablar de insomnio, es fundamental que el paciente presente síntomas diurnos atribuibles al mismo. Estos síntomas pueden ser:

• Fatiga o malestar diurno.
• Dificultades de atención, concentración o memoria.
• Escaso rendimiento en el trabajo o en las actividades diarias.
• Irritabilidad o alteraciones en el estado de ánimo.
• Sensación de somnolencia diurna.
• Tensión muscular, cefaleas, o síntomas gastrointestinales.
• Mayor tendencia a cometer errores en el trabajo, o a tener accidentes laborales o de automóvil.

Como ya hemos comentado, la sensación de no poder dormir es una vivencia subjetiva, y no se define por tanto por dormir una cantidad de sueño determinada. Sin embargo, debe de tenerse en cuenta que la población sana tarda habitualmente hasta 30 minutos en conciliar el primer sueño, y permanece a lo largo de la noche hasta un total acumulado de 30 minutos adicionales despierto.

 

 

El insomnio es una patología del sueño, pero de hecho está causado por una hiperactivación ya durante la vigilia. Ésta se caracteriza por secreción elevada de hormonas tales como cortisol y ACTH durante las primeras horas de sueño, por una actividad metabólica elevada tanto en vigilia como durmiendo, por una hiperactividad del sistema nervioso simpático, con una mayor variabilidad en la frecuencia cardiaca, y por algunas anomalías en el electroencefalograma del sueño. Los estudios de neuroimagen funcional muestran, en relación con la vigilia, una pérdida de la disminución del metabolismo regional en algunas zonas del cerebro.

Con frecuencia se intenta clasificar el insomnio en primario o secundario, dependiendo de si está causado por otra causa (psicológica o médica). Sin embargo, en la práctica es extremadamente difícil determinar si otra enfermedad “causa” o simplemente “coexiste” con el insomnio. Es más, el insomnio es un factor de riesgo para muchas de las enfermedades con las que coexiste, especialmente para la enfermedad coronaria y para la depresión. Por este motivo, más que utilizar los términos de primario o secundario, es preferible hablar de “comorbilidad”.

El insomnio se produce de manera crónica en aproximadamente el 12% de la población adulta. Entre los factores de riesgo se encuentran el pertenecer al sexo femenino, la edad, el nivel socioeconómico (mayor riesgo cuanto más bajo) y la existencia previa de alteraciones psiquiátricas.

Hablamos de insomnio crónico cuando su duración supera los 6 meses desde el momento de su inicio. De hecho, el curso del insomnio es crónico del 40 al 70% de todos los casos de insomnio, y tiene como consecuencia un mayor riesgo de:

• Depresión clínica. Y si ésta es preexistente, el insomnio crónico empeora el pronóstico y la respuesta al tratamiento antidepresivo.
• Adicción.
• Síndrome metabólico.
• Enfermedad coronaria.
• Hipertensión arterial.

Es posible que, además, el insomnio se asocie a un mayor riego de padecer diabetes y algunas enfermedades neurológicas.

Evaluación

La evaluación del insomnio requiere en primer lugar de la realización de una cuidadosa historia clínica por parte del médico. En los casos de insomnio crónico, particularmente si éste es severo, es conveniente que el paciente sea evaluado además por un especialista en sueño. La historia debe de recoger información pormenorizada sobre la naturaleza, frecuencia y duración de los síntomas, sobre su desarrollo a lo largo del tiempo y sobre la respuesta al tratamiento. Es imprescindible que la evaluación recoja información sobre factores conductuales y ambientales.

La historia médica debe de identificar condiciones comórbidas bien de tipo neurológico (p.ej. ictus, migraña), respiratorio (p.ej.,: EPOC, asma), endocrinológico (p.ej.: diabetes, alteraciones tiroideas), cardiológico (p.ej.: insuficiencia cardiaca, arritmias), cuadros de dolor (p.ej: fibromialgia, artritis), digestivas (reflujo gastroesofágico). La evaluación psiquiátrica debe de encaminarse a descartar depresión, enfermedad bipolar, o trastornos de adicción. Es conveniente realizar además una historia farmacológica, ya que determinados medicamentos como algunos antidepresivos, antihipertensivos, agonistas adrenérgicos, esteroides, descongestionantes nasales, y antihistamínicos pueden precipitar o exacerbar el insomnio.

 

Evaluación por el especialista en sueño

La evaluación por parte del especialista de sueño debe analizar pormenorizadamente todo lo anterior, y además estará encaminada a descartar otros trastornos del sueño tales como:

• Apnea del sueño y roncopatía.
• Síndrome de Piernas Inquietas.
• Parasomnias (trastornos motores o de la conducta durante el sueño)
• Trastornos del ritmo del sueño (aparición de sueño/vigilia en horarios no habituales)
• Para ello, la Unidad de sueño puede utilizar una serie de pruebas, entre las que se encuentran:
• Estudios de sueño (polisomnografía)
• Pruebas de somnolencia diurna
• Pruebas de inmovilización
• Actimetría
• Pruebas para la evaluación de ritmos circadianos.

¿Cómo tratar el insomnio?

El objetivo del tratamiento es mejorar el sueño tanto en cantidad como en calidad, además de mejorar el funcionamiento diurno del paciente.

El tratamiento de elección, especialmente si el insomnio cursa de manera crónica, consiste en la aplicación de un programa de reeducación del sueño de base cognitivo-conductual. Este tipo de programas suelen requerir de aproximadamente 5 a 8 sesiones de 1 hora de duración, expandidas a lo largo de un periodo de 6 a 10 semanas. En España, estos tratamientos pueden realizarse en algunas Unidades de Sueño (para mayor información, consultar con la Sociedad Española de Sueño: www.ses.org.es o con el Instituto de Investigaciones del Sueño, en Madrid: www.iis.es).

La utilización de este tipo de programas de base conductual tiene una eficacia comparable, o incluso superior, a la de los tratamientos farmacológicos, con la ventaja de que su efecto es más mantenido. Pueden ser utilizados en solitario o en combinación con la fármacos hipnóticos, y de hecho, facilita a los pacientes el uso de estos últimos.

Tratamientos farmacológicos

1. Productos “naturales”:

Existen una gran variedad de productos naturales y de herbolario que son utilizados para el tratamiento del insomnio.

La valeriana, pasiflora, amapola de California y otros productos de herbolario son usados frecuentemente. De hecho, existen una gran variedad de combinaciones de plantas, con dosis diferentes, y su eficacia para combatir el insomnio (particularmente a largo plazo) está insuficientemente estudiada, por lo que no siempre resulta posible pronunciarse sobre su eficacia. En general, no suelen ser tóxicas, aunque incluso sobre este aspecto escasean los estudios.

Por otro lado, la melatonina es una hormona segregada por la noche por la glándula pineal y su función está relacionada con la regulación del sueño. Su uso como fármaco hipnótico se ha popularizado en los últimos años. Puede ser utilizada para el tratamiento del insomnio primario a dosis entre 0.3 y 2 mg/dia, y su efecto hipnótico es leve pero significativo, reduciendo claramente el tiempo de conciliación. Por otro lado, la melatonina está particularmente indicada en los trastornos del ritmo del sueño, en los cuales su efecto es bastante más robusto y la indicación más clara. Ejemplos de trastornos del ritmo del sueño son el Jet-lag, el Síndrome de Retraso de Fase del Sueño (dificultad para la conciliación del sueño hasta bien avanzada la madrugada) o el síndrome de Avance de Fase del Sueño (imposibilidad para mantener el sueño más allá de la madrugada).

Es conveniente que los trastornos del ritmo del sueño sean evaluados por un especialista en sueño.

2. Antihistamínicos:

Diversos antihistamínicos como la difenidramina y la doxilamina son utilizados frecuentemente para tratar el insomnio. Su efecto se basa en el bloqueo de los receptores histamínicos tipo-2. Pese a su gran popularidad y supuesta facilidad de uso, su uso y eficacia están escasamente fundamentados en estudios. Estos fármacos son poco selectivos, y dado que poseen actividad anticolinérgica causan efectos secundarios tales como sedación, deterioro cognitivo durante el día, retención urinaria, estreñimiento y arritmias cardiacas.

3. Antidepresivos:

Entre los más utilizados se encuentran la trazodona, la mirtazapina y la amitriptilina, todos ellos a dosis más bajas que las utilizadas para tratar la depresión. En Europa, ninguno de estos fármacos poseen la indicación para el tratamiento del insomnio primario. Estos fármacos citados aparte de actuar sobre la depresión a través de la serotonina, poseen efectos antihistaminérgicos, lo cual supuestamente les confiere las propiedades hipnóticas.

No existe ningún estudio en la literatura sobre mirtazapina y amitriptilina en el insomnio de causa no depresiva, por lo que su uso no está fundamentado. En cuanto a trazodona, los escasísimos estudios han demostrado capacidad para inducir el sueño a dosis de 50 mg, pero no cuando se incrementa a 150 mg. Su eficacia no está demostrada más allá de las 3 semanas de tratamiento, ya que probablemente se desarrolla tolerancia. La toxicidad de estos fármacos antidepresivos a dosis bajas no ha sido evaluada, pero es bien conocido que a dosis más elevadas (utilizadas para el tratamiento de la depresión) pueden causar sedación y deterioro cognitivo por la mañana, sequedad de boca, retención urinaria, hipotensión ortostática, arritmias, y mioclonias en las piernas. Dadas las lagunas existentes, no se recomienda el uso de estos fármacos de manera generalizada para el tratamiento del insomnio, exceptuando cuando éste esté motivado por depresión.

 

 

4. Neurolépticos:

Algunos neurolépticos como la quetiapina, la olanzapina o la risperidona son utilizados para el tratamiento del insomnio en pacientes no psiquiátricos. Al igual que con los antidepresivos:

• Su eficacia terapéutica para el insomnio ha sido mínimamente estudiada.
• Su toxicidad incluye los mismos efectos antihistamínicos descritos para los antidepresivos. Además, pueden provocar síndrome de piernas inquietas yatrogénico y mioclonias nocturnas. Se ha descrito también la aparición de síndrome metabólico.

No se recomienda su utilización como hipnóticos.

5. Hipnóticos de tipo benzodiacepínico:

Entre estos fármacos se encuentran tanto las benzodiacepinas clásicas (triazolam, lormetacepam, fluracepam, etc.) como los fármacos agonistas del receptor de la benzodiacepina (zolpidem, zoplicona, zaleplon). Todos ellos comparten un mecanismo de acción común, actuando a través de este tipo de receptores, que modula la entrada de GABA, un neurotransmisor inhibidor, en las neuronas cerebrales. Todos ellos poseen en mayor o menor medida efectos sedantes, miorelajantes, y anticonvulsivantes.

A diferencia de los anteriormente descritos, su eficacia clínica está bien establecida por múltiples estudios, aunque estos raramente superan las 4 semanas, y mejoran tanto la calidad del sueño al tiempo que acortan el tiempo de conciliación del sueño. La duración de su efecto depende de sus características farmacocinéticas: En general, el efecto hipnótico de zolpidem y zoplicona dura entre 4 y 6 horas, mientras que otras benzodiacepinas (lormetacepam) tiene efectos bastante más prolongados hasta el punto de producir frecuentemente sedación por la mañana. De las características farmacocinéticas puede obtenerse una ventaja clínica: Así, los pacientes que tienen exclusivamente problemas de iniciación del sueño pueden ser tratados con un fármaco de vida media corta (p.ej. zolpidem), mientras que los pacientes con problemas de mantenimiento se beneficiarán de un fármaco de vida media más larga.

Como hemos dicho, su eficacia está demostrada solamente para periodos de tiempo breves. A largo plazo, es importante el riesgo de habituación con pérdida de eficacia terapéutica, abuso y dependencia. Por ello, las benzodiacepinas no deben de ser utilizadas durante periodos de tiempo superiores a las 4 semanas, y el farmacéutico debe siempre de advertírselo al paciente.

Entre los efectos adversos de los hipnóticos benzodiacepínicos se encuentran la sedación matutina, trastornos del equilibrio postural con riesgo de caídas nocturnas (particularmente en las personas mayores), alteraciones de la conducta nocturna como sonambulismo, etc.

La toma conjunta de varios tipos de benzodiacepinas puede producir efectos acumulativos. Debe de evitarse su uso en combinación con alcohol y otros fármacos con sedantes. Así como en pacientes con Apnea del Sueño, problemas respiratorios, fallo hepático, y depresión.

 

 

Entre las complicaciones del tratamiento prolongado con benzodiacepinas se incluyen el insomnio de rebote, que consiste en un incremento transitorio de la severidad del insomnio (superior al existente antes de comenzar el tratamiento) cuando el tratamiento se interrumpe. El insomnio de rebote puede aminorarse reduciendo la dosis de manera gradual.

En los últimos años, existe una preocupación creciente por los efectos cognitivos que se producen durante el día tras la toma de hipnóticos. De hecho, uno de los efectos principales de estos fármacos durante la noche lo ejercen sobre la memoria, bloqueando los mecanismos cerebrales de consolidación de la misma. Así, producen amnesia anterógrada (el paciente no recuerda acontecimientos que ocurren tras la toma). Y el aumento de la incidencia de deterioro cognitivo en personas que toman hipnóticos durante años puede estar en relación con ello.

En resumen, aunque la eficacia de los hipnóticos benzodiacepínicos está bien demostrada para periodos de tiempo de hasta 4 semanas, su utilización más allá de este plazo no es recomendable. Este tipo de pacientes debe de consultar al médico de atención primaria, y eventualmente al especialista con vistas a aclarar las causas del cuadro de insomnio y buscar medidas de tratamiento a largo plazo más idóneas. •

Dr. Diego Garcia-Borreguero Díaz-Varela
Director del Instituto de Investigaciones del Sueño

 

 

 

 

El 31% de los españoles padecen insomnio ocasional   La Sociedad Española de Sueño (SES) realizó recientemente su vigésimo segunda reunión anual. En la presentación del Congreso, el doctor Diego García-Borreguero, presidente de la Sociedad Española de Sueño y director del Instituto de Investigaciones del Sueño, manifestó que “el 5% de la población española utiliza hipnóticos de manera habitual a causa de problemas relacionados con el sueño”. Asimismo, el presidente de la SES señaló que, según datos del Ministerio de Sanidad, “casi uno de cada cinco españoles, en concreto, el 18% de la población, presenta habitualmente una somnolencia excesiva durante el día. Este hecho, que es uno de los síntomas de la existencia de un problema del síndrome de apnea obstructiva del sueño, incide de manera directa y muy importante en la calidad de vida de las personas que los sufren y en sus actividades diarias, incluidas el trabajo, los estudios o el ocio familiar”.   El experto ha manifestado igualmente que “el 31% de los españoles presentan problemas de insomnio ocasional, situándose el insomnio crónico en una tasa del 10% de la población”. Ante este dato, ha recordado que el insomnio es un trastorno que “puede llegar a ser grave y que precisa de una atención médica especializada que determine el diagnóstico y el tratamiento más acertado en cada caso”.       El mercado español   Según datos de la consultora IMS Health, dentro de ese 31% de la población que presenta insomnio ocasional y se dirige a su farmacéutico para que le recomiende algún producto dentro del mercado de Consumer Health para conciliar el sueño, se despacharon 7,45 millones de productos en el periodo acumulado marzo 2013-marzo 2014 (un 8,7% más que en el año pasado), que alcanzaron una facturación de 57,43 millones de euros (un 13,3% más que en el periodo anterior).   Dentro del Top 5 de productos más vendidos, es Esteve quien consigue una mayor cuota de mercado, obteniendo el 28,7% en volumen y el 26,3% en valor. Boerhringer se alza con la segunda posición con un 16,3% y un 14,3% en volumen y valor respectivamente. A más distancia se encuentra Laboratorios Boiron, que logra acaparar el 6,2% de unidades despachadas y el 6,3% de la cuota total de mercado en valor, resultados similares a los de Uriach-Aquilea, con el 6,9% y el 6% en volumen y valor respectivamente. Cierra el Top 5 Vemedia, con un 3,7 de los productos vendidos en el canal farmacia que se corresponden con un 4,7% del total de la facturación. •