Gingivitis ¿cómo tratarla?

Etiología
La causa más común de la gingivitis es una higiene oral deficiente, lo que permite que el sarro y la placa bacteriana se acumulen entre la encía y los dientes y que será el motivo de la misma, ya que donde no hay inserción dental no se desarrolla la gingivitis. La irritación inicial progresa y favorece la creación de las denominadas “bolsas” gingivales/perioodontales. Estas bolsas albergarán microorganismos que podrán ser la causa ulterior de caries dental. Hay que tener en cuenta que en la formación de las bolsas gingivales pueden jugar un papel importante distintos factores como pueden ser, entre otros, una maloclusión dental. Mucho se ha discutido acerca de la base hormonal de la gingivitis. Si bien no hay datos concluyentes, sí que la incidencia de la misma presenta una mayor prevalencia en aquellas fases de la vida con una clara afectación hormonal como pueden ser la pubertad, menstruación y embarazo, o menopausia, a la vez que un tratamiento con anticonceptivos hormonales puede favorecer irritaciones en la encías que acaben manifestándose como un cuadro de gingivitis. La gingivitis puede evolucionar hacia una periodontitis, que es el problema más frecuente.
Si bien la gingivitis puede ser la resultante de cambios hormonales sistémicos, también puede ser la señal de alarma de otros procesos, en especial aquellos relacionados con la respuesta a determinadas infecciones (sida, déficits en vitamina c, leucopenia, etc.), O bien como consecuencia de la exposición del individuo a tóxicos ambientales (metales pesados).

Elementos para el diagnóstico
En sus primeros estadíos la gingivitis se manifiesta por un aumento del espacio existente entre el diente y la encía que se acompaña por la inflamación (enrojecimiento) de la encía y una mayor incidencia en el sangrado tras una simple manipulación. El paciente no suele referir ningún tipo de dolor. Este cuadro se desarrolla de forma muy distinta y puede permanecer como tal durante años o bien evolucionar hacia una periodontitis. Una complicación posible consiste en la transformación del mismo en una pericoronitis, que normalmente se manifiesta alrededor de los cordales (tercer molar). En estos casos es frecuente la existencia de un proceso infeccioso que debe tratarse, ya que existe la posibilidad de evolución hacia un posterior absceso y celulitis.
Durante el embarazo es normal que se desarrolle un cierto grado de inflamación interdental. Durante la menopausia, lo más común es que progrese la denominada gingivitis descamativa, ya que se inicia un proceso de retracción de las encías. Hay que tener en cuenta que cualquier infección sistémica puede acabar afectando las encías y agravando pues una gingivitis previamente establecida y no tratada.

Evaluación clínica y pronóstico
Ya hemos dicho que el diagnóstico de la gingivitis simple se realiza por inspección y evaluación clínica de las encías. La existencia de surcos y bolsas gingivales confirma el diagnóstico y el pronóstico de evolución hacia formas más complicadas, y puede basarse en la profundidad y aspecto de los mismos. Hay quien considera que surcos de más de 3 mm. Suponen un riesgo elevado de progresión hacia formas más complejas de gingivitis y periodontitis.

El tratamiento
Una correcta higiene bucal diaria en el propio domicilio y una limpieza periódica a cargo del profesional, son los procedimientos básicos para asegurar un correcto seguimiento del estado de las encías. En esta higiene, es del todo aconsejable el complementar el cepillado de los dientes con un enjuague que mantenga la integridad normal de la encía y evite la progresión hacia formas de enfermedad periodontal. En el caso de la higiene dental llevada a cabo en la consulta del odontólogo, el profesional recurre a la aplicación de ultrasonidos, mediante los cuales lo que se hace básicamente es eliminar el sarro de la superficie del diente.
Si no se realiza una higiene adecuada de la gingivitis simple, las bolsas periodontales serán asiento de bacterias que encontrarán en dichas bolsas el ambiente adecuado para su proliferación. El problema principal es que la mayor parte de las veces la enfermedad periodontal en sí no presenta molestias para el paciente hasta que ésta es realmente importante. Ello motiva que se descuiden las visitas regulares al odontólogo y que se acuda al dentista cuando las molestias ya son evidentes. Hay que tener en cuenta que la enfermedad periodontal afectará a la estructura encargada de sostener el diente, por lo que a medida que vaya avanzando la lesión iniciada en la encía, acabará afectando al diente y éste empezará a moverse. Por desgracia cuando se afectan las estructuras encargadas de sostener el diente, el daño es muchas veces irreversible.
En aquellos casos en los que la higiene bucal diaria ha sido del todo insuficiente y la enfermedad ya ha progresado hacia un inicio de periodontitis, lo normal es recurrir a una limpieza en profundidad que se conoce como curetaje, que eliminará el sarro y las bacterias de la bolsa periodontal. El curetaje consiste en el raspado de las superficies dentales mediante unos instrumentos llamados “curetas”. Con el raspado, aparte de eliminar el sarro, se dejará la superficie libre de impurezas a la vez que se alisará.
En la limpieza normal, lo que se consigue es eliminar el sarro de la superficie del diente. En el caso de un curetaje, al profundizar, se llega hasta el fondo de las bolsas periodontales contaminadas y se logra hacer desaparecer los acúmulos de sarro que se depositan por debajo de la línea de las encías. En el caso de un curetaje normal en el que las bolsas periodontales son profundas y hay bastante sarro en las raíces de los dientes, este se realiza bajo anestesia local y suele dividirse en cuadrantes (uno por cada sesión de trabajo). Ello supone menos molestias para el paciente que si se realizara en una única sesión. Dependiendo de la entidad de las bolsas periodontales, es factible la administración de soluciones de antibiótico para desinfectar en profundidad la zona y eliminar cualquier resto de bacterias.

Sustancias empleadas en el control de la placa bacteriana y, por ende, de la enfermedad periodontal
Existen múltiples grupos de sustancias utilizadas en el control de placa como pueden ser: fenoles, compuestos de amonio cuaternario, compuestos bisguanídicos, fluoruros, productos naturales, enzimas y antibióticos.

• Los fenoles: los más utilizados son el timol, mentol, eucaliptol y sus mezclas (por ejemplo con salicilato de metilo), que consiguen una reducción de la gingivitis y de la placa bacteriana del orden del 30-40%. Se usan como enjuague bucal y debe realizarse un mínimo de dos veces al día. Presentan un efecto bactericida, eliminando microorganismos presentes tanto en la saliva como en la placa dental. Un efecto beneficioso colateral es la efectividad manifiesta de estos preparados en el tratamiento de la halitosis. Parece ser que el efecto bactericida se debe a la alteración de la pared celular y a la inhibición de determinados enzimas bacterianos.

• Los compuestos de amonio cuaternario: el más destacable es el cloruro de cetil piridinio, presente tanto en pastas dentífricas como en colutorios. Su eficacia es similar a los anteriores y su mecanismo de acción se basa en un aumento en la permeabilidad de la pared bacteriana, lo que favorece la lisis de los microorganismos a la vez que disminuye su capacidad de adhesión a la superficie del diente. Presenta un efecto sinérgico con la clorhexidina, por lo que potencia sus efectos.

• Los compuestos bisguanídicos: el representante es la clorhexidina, sin duda el más utilizado y ampliamente efectivo en el tratamiento periodontal, donde se consigue una reducción del 60% de la gingivitis y de la placa bacteriana. Diseñada inicialmente en la década de los 40 del siglo pasado como un antiséptico de amplio espectro, se aplicó inicialmente en las heridas de la piel. Fue en el estudio llevado a cabo por löe y schiott en 1970, donde se demostró su eficacia en inhibir la formación de placa. Desde el punto de vista de su mecanismo de acción, a bajas concentraciones se une fuertemente a la membrana celular bacteriana, lo que produce un aumento de la permeabilidad de la misma (efecto bacteriostático). A concentraciones más elevadas, se produce la precipitación del citoplasma bacteriano y la muerte celular (efecto bactericida). Su presentación suele ser en solución al 0.12 Ó 0.2%.
No se ha descrito ningún tipo de toxicidad sistémica tras aplicación tópica o ingestión accidental. Tampoco se ha descrito resistencia bacteriana a la misma ni casos de sobreinfección tras tratamiento con clorhexidina. Su efecto adverso más común es la pigmentación marrón del diente, de materiales de restauración y de mucosas (sobre todo el dorso de la lengua). Se ha descrito que la adición de algunos componentes destinados a disminuir la capacidad de tinción de la clorhexidina pueden también disminuir su eficacia antiséptica.

• Los fluoruros: presentan propiedades antiplaca bacteriana, y el más usado ha sido el de sodio. Parece ser que influyen en el metabolismo bacteriano y están especialmente indicados en el control de la caries más que en la prevención de la placa bacteriana y de la enfermedad periodontal. Normalmente están presentes en la pasta dentífrica.

En resumen, el cepillado de los dientes y una limpieza bucal ordinaria con enjuague e hilo dental, acompañados ambos de una limpieza ordinaria por un dentista o higienista a intervalos de 6 meses o un año, nos asegurará un buen control del estado de nuestras encías y dientes. En determinados casos la limpieza por parte del profesional podrá hacerse cada tres meses. •

Prof. Dr. Jorge Camarasa
Catedrático de Farmacología.
Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona