Enfermedad esquelética

La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al individuo a un mayor riesgo de fractura. La resistencia ósea refleja fundamentalmente la integración de densidad y calidad óseas. La densidad ósea se expresa como gramos de mineral por área o volumen, y viene determinada por el pico de masa ósea y por la cantidad de pérdida ósea. La calidad ósea se refiere a la arquitectura, recambio, acúmulo de lesiones (es decir, microfracturas) y mineralización. En 1994 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los criterios diagnósticos en función de los resultados de la densitometría ósea, en columna lumbar o en cuello de fémur, considerando osteoporosis la disminución de la densidad mineral ósea 2.5 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media de un valor de referencia que se estableció a partir de los valores de una población homogénea joven (mismo sexo, misma raza y edad comprendida entre 20 y 40 años). A este parámetro se le denominó índice T o T score. Así, por ejemplo, en mujeres españolas el valor de índice T lumbar determinado por densitometría radiológica de doble energía (DEXA) es 1.040 ± 0.104 g/cm2 (media ± DE). En las medidas de cuello femoral este valor de índice T es 0.840 ± 0.109 g/cm2. En virtud de este índice T se ha clasificado el estado óseo en cuatro grupos:

• Normal: con densidad de masa ósea mayor a -1 DE del índice T.

• Osteopenia: si la densidad de masa ósea está comprendida entre los valores -1 y –2,5 DE del índice T.

• Osteoporosis: si la densidad de masa ósea es inferior a –2,5 DE del índice T.

• Osteoporosis establecida: cuando la densidad de masa ósea es inferior a –2,5 DE y existe fractura.

Si bien las categorías diagnósticas establecidas por la OMS en 1994 fueron propuestas para mujeres caucásicas únicamente, en la práctica clínica se utilizan estas mismas categorías para hombres, dada la ausencia de otras guías de diagnóstico aceptadas y validadas.

La prevalencia real de la osteoporosis es difícil de establecer puesto que en la mayoría de los casos es asintomática hasta que se produce una primera fractura. A pesar de ello, la OMS estima la prevalencia de la osteoporosis en un 35% de las mujeres y un 8% de los varones mayores de 50 años, pero esta cifra se eleva a valores del 52% en mujeres mayores de 70 años. En  España estos datos suponen que la osteoporosis afecta a unos tres millones de personas, de las cuales un millón corresponde a varones. Como consecuencia de ello una de cada cinco mujeres de más de 50 años tiene una fractura vertebral debida a la osteoporosis, hecho que se asocia a un deterioro de la calidad de vida y a un mayor riesgo de sufrir otras fracturas. La presencia de fracturas, especialmente la de fémur, produce un aumento de la mortalidad con relación a los pacientes sin fracturas.

Estas fracturas osteoporóticas o fracturas por fragilidad, que son la gran complicación de esta enfermedad, son aquellas que ocurren de forma espontánea o tras un mínimo traumatismo (habitualmente se considera como tal una caída desde su propia altura o menor), ocurrida en un hueso desmineralizado no patológico. Son típicas fracturas osteoporóticas las que afectan a vértebras (44 %), cadera (20 %) y muñeca (14 %).

Fisiopatología y clasificación

El hueso es un tejido vivo que se renueva constantemente gracias a la acción sucesiva de osteoclastos y osteoblastos, en un fenómeno conocido como remodelado óseo. Este proceso se inicia con la aparición en el hueso de precursores de osteoclastos, que tras transformarse en osteoclastos maduros empiezan el proceso de resorción ósea. Posteriormente llegan a esta zona los precursores de los osteoblastos, que una vez maduros sintetizan hueso nuevo, sustituyendo el que habían eliminado los osteoclastos. En condiciones de equilibrio, la cantidad de hueso formada por los osteoblastos es similar a la destruida por los osteoclastos. La osteoporosis aparece cuando se pierde este equilibrio y predomina la actividad osteoclástica, perdiéndose masa ósea.

La masa ósea de un individuo en un momento determinado depende del valor máximo que alcanzó al finalizar su desarrollo y de la pérdida de masa ósea posterior. El valor de masa ósea alcanzado depende de dos tipos de factores, los genéticos (raza, herencia familiar y sexo femenino) y los ambientales (siendo los más importantes el ejercicio físico y la ingesta de calcio realizada durante el desarrollo). Además, los factores hormonales son también importantes, de manera que las mujeres con amenorrea durante su juventud desarrollan menos masa ósea, mientras que las que utilizan anticonceptivos orales más. Tanto en hombres como en mujeres, la masa ósea comienza a disminuir a partir de los 40 años de edad, pero además las mujeres sufren una pérdida acelerada de masa ósea en los 5-10 años siguientes a la menopausia.

Los dos tipos más frecuentes de osteoporosis son la tipo I u osteoporosis asociada a la menopausia y la tipo II o senil, asociada a la edad. La osteoporosis postmenopáusica afecta fundamentalmente a mujeres con edades comprendidas entre los 51 y 75 años de edad y supone una pérdida rápida de hueso, fundamentalmente trabecular, que causa principalmente fracturas vertebrales y de muñeca. Se sospecha que el mecanismo que hace que se desarrolle la osteoporosis tipo I en las mujeres es la deficiencia de estrógenos. La osteoporosis senil suele diagnosticarse en personas mayores de 75 años, con una relación entre mujeres y hombres de 2:1, con pérdidas de hueso tanto trabecular como cortical, aunque no de forma acelerada, y que suele ocasionar fracturas de cadera. En este tipo de osteoporosis se sospecha que el mecanismo que hace que se desarrolle la osteoporosis es la deficiencia de vitamina D y un hiperparatiroidismo secundario.

Prevención y tratamiento de la osteoporosis

Medidas no farmacológicas

Las medidas no farmacológicas deben ser consideradas como una prevención–tratamiento de la osteoporosis a largo plazo. Incluyen consejos generales sobre dieta y estilos de vida que deben ser recomendados a toda la población de ambos sexos (independientemente de la presencia de factores de riesgo o de la presencia de fracturas osteoporóticas), y a lo largo de toda la vida.

En cuanto a las medidas nutricionales es imprescindible un aporte de calcio y vitamina D. El calcio es necesario para la mineralización de los huesos. Una adecuada ingesta de calcio es beneficiosa a lo largo de toda la vida, pero especialmente durante la infancia y la adolescencia para conseguir un buen pico de masa ósea y después de la menopausia para reducir la pérdida ósea. Las necesidades de calcio varían con la edad, pero se deben ingerir unos 1200 mg/día aproximadamente.

La vitamina D es fundamental para permitir la absorción intestinal del calcio y el fósforo y su asimilación ósea. La mayor fuente de vitamina D la proporciona la síntesis cutánea, gracias a la exposición solar. Los requerimientos de vitamina D aumentan con la edad, pero suelen ser de al menos 400 UI/día.

Además, también se recomienda la realización de actividad física ya que produce beneficios sobre la estructura y la resistencia del esqueleto en cualquier momento de la vida que se practique. Esta actividad física debe ser de intensidad moderada, durante al menos 30 minutos, un mínimo de 3 veces por semana.

Asimismo, resulta fundamental eliminar los hábitos tóxicos que afectan a la masa ósea, principalmente el alcohol y el tabaco. La nicotina tiene un efecto negativo sobre el hueso y dificulta la correcta actuación de los tratamientos. Por su parte, el abuso de alcohol reduce la masa ósea y aumenta el índice de fracturas. Finalmente, las caídas  son el factor precipitante del 90% de las fracturas por lo que se deberían realizar intervenciones para prevenirlas (suprimir o disminuir la medicación psicótropa, instaurar programas de ejercicios para mejorar fuerza y equilibrio, así como eliminar riesgos del hogar o utilizar protectores de cadera).

Medidas farmacológicas

El objetivo del tratamiento farmacológico es reducir la incidencia de fracturas. Los fármacos disponibles actualmente se pueden clasificar en: 1. Antirresortivos. Fármacos que reducen el remodelado favoreciendo una mejor mineralización del hueso. En este grupo se incluyen estrógenos, calcio y vitamina D, bifosfonatos, raloxifeno, bazedoxifeno y calcitonina. 2. Anabólicos. En este grupo se incluye la teriparatida, que favorece la formación de tejido óseo nuevo. 3. Desacopladotes, donde se incluye el ranelato de estroncio, que actúa tanto reduciendo la resorción como manteniendo la resorción ósea.

• El calcio y la vitamina D son dos sustancias que participan de forma importante en la correcta fisiología del hueso y está indicada su administración como terapia coadyuvante a todos aquellos individuos que reciben tratamiento para la osteoporosis, salvo que presenten una adecuada ingesta de calcio y niveles séricos normales de vitamina D. En el mercado existen diferentes sales de calcio (carbonato, fosfato, lactato, pidolato, oseína-hidroxiapatita). Es importante recomendar la utilización de preparados masticables, líquidos o efervescentes, que favorecen la biodisponibilidad del calcio, ingerir con las comidas para favorecer su absorción (el carbonato necesita medio ácido para su absorción) y administrar en dosis fraccionadas de 500-600 mg, ya que con dosis mayores se satura la capacidad de absorción intestinal. Las dosis diarias oscilan entre los 600 y 1200 mg al día.  El colecalciferol y el calcifediol son los preparados de vitamina D más utilizados. El primero de ellos es de elección en la prevención y el tratamiento de los estados carenciales leves. La dosis de vitamina D diaria oscila entre las 400 y 800 UI. A las dosis habituales tanto el calcio como la vitamina D son bien tolerados.

• Los bifosfonatos (alendronato, etidronato, ibandronato, risedronato) presentan una estructura química común que les otorga gran afinidad por el hueso, depositándose en los cristales de hidroxiapatita desde donde ejercen su acción antiresortiva. Son fármacos con una amplia evidencia en la reducción de fracturas. El alendronato y el risedronato, tanto en su administración diaria como semanal, están aprobados para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. El ibandronato, en su administración mensual oral, está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas. El etidronato está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis establecida (con fractura previa) para reducir la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas. Todos los bifosfonatos pueden causar efectos adversos gastrointestinales (dolor abdominal, dispepsia, diarrea o estreñimiento, entre los más frecuentes).
Estos efectos se relacionan con la administración diaria, por lo que son menos frecuentes con las administraciones semanales o mensuales. Para evitar los efectos adversos gastrointestinales los bifosfonatos se deben tomar siguiendo las siguientes indicaciones: tomar al levantarse, en ayunas (porque su absorción es muy baja y disminuye aún más con alimentos), con un vaso de agua del grifo, se debe tragar entero y el paciente debe estar de pie durante al menos 30 minutos (a fin de prevenir reflujo a esófago, no debe volver a tumbarse hasta pasados los 30 minutos y haber desayunado). Se ha sugerido que la intensa reducción del remodelado óseo causado por la administración a muy largo plazo de los bifosfonatos, podría comprometer su función reparadora, causando una mayor fragilidad ósea. Én este sentido un reciente estudio parece indicar que su administración durante más de 5 años podría incrementar la incidencia de fracturas atípicas.

• El raloxifeno y el bazedoxifeno son moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM) que se unen al receptor estrogénico comportándose como agonistas estrogénicos en el hueso y como antagonistas en la mama y el endometrio. Ambos fármacos han demostrado su capacidad para prevenir las fracturas vertebrales en osteoporosis postmenopáusica.      

• El denosumab es un anticuerpo monoclonal recientemente comercializado que  actúa sobre el ligando RANK, inhibiendo la actividad de los osteoclastos, y que se administra en dos inyecciones anuales. Reduce tanto el riesgo de fracturas vertebrales como de cadera.

• El ranelato de estroncio es un compuesto formado por dos átomos de estroncio unidos al ácido ranélico (sin actividad farmacológica, pero que favorece la absorción del primero). El estroncio es químicamente similar al calcio y presenta gran afinidad por el hueso donde inhibe la resorción ósea y estimula la osteoformación. Está indicado en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica con el objetivo de reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Se administra por vía oral antes de acostarse (2 horas después de la cena), con el estómago vacío y separado de lácteos o suplementos de calcio.

• La calcitonina es una hormona polipeptídica que por su pobre absorción por vía oral se debe administrar por vía nasal o parenteral (subcutánea-intramuscular). Está indicada para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica establecida para reducir el riesgo de fracturas vertebrales.

• La teriparatida es un polipéptido que incluye 34 aminoácidos de la hormona paratiroidea. La  administración subcutánea de la teriparatida induce la formación de hueso, reduciendo el riesgo de fracturas vertebrales en osteoporosis postmenopáusica. La duración máxima del tratamiento con este fármaco está limitada a 24 meses.

Aunque no existen estudios comparativos directos entre los diferentes fármacos disponibles para tratar la osteoporosis se consideran fármacos de primera línea los bifosfonatos, raloxifeno y ranelato de estroncio. •

Manuel Vázquez Carrera

Unidad de Farmacología

Facultad de Farmacia

Universidad de Barcelona