Es muy habitual que el paciente no siga el tratamiento farmacológico prescrito por el médico, entre otras causas, por olvidos, problemas de horarios, instrucciones confusas, cambio de hábitos, vacaciones, falta de motivación, inconsciencia ante la enfermedad, factores sociales de riesgo como alcohólicos, drogadictos, sin techo, etcétera.
Y de poco sirve el enorme esfuerzo humano y económico empleado en conseguir fármacos más eficaces, buscar las mejores evidencias sobre los tratamientos más efectivos y utilización más adecuada según las características del paciente, si al final éste último no toma los medicamentos o los toma incorrectamente: es el incumplimiento terapéutico, que se manifiesta por medio del sufrimiento innecesario, del retraso en la mejora física o psíquica e incluso por la muerte prematura.
Consecuencias del incumplimiento terapéutico
Los medicamentos están diseñados para ser administrados durante un determinado periodo de tiempo o para toda la vida a las dosis recomendadas, siguiendo una determinada pauta que permita obtener concentraciones óptimas de medicamento en sangre y disminuya en lo posible los inconvenientes de los efectos secundarios.
El efecto terapéutico depende no solamente del medicamento, sino también del régimen diseñado para su administración: así, una incorrecta dosificación de un antibiótico puede favorecer la reaparición de la infección o el desarrollo de resistencias; la interrupción de un tratamiento antihipertensivo puede favorece la aparición de accidentes cerebro-vasculares, o el olvido de unas dosis de una medicación para el corazón puede conducir a la aparición de arritmias o insuficiencia cardíacas. Muchas veces no somos conscientes de la importancia del cumplimiento terapéutico, “de tomar la pastilla en su día y a su hora”.
Definición y alcance del incumplimiento terapéutico
La definición más extendida de cumplimiento terapéutico la propuso Haynes en 1979 como el grado en que la conducta del paciente en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación del estilo de vida, coincide con la prescripción clínica. Algunos autores prefieren utilizar el término adherencia terapéutica, en vez de cumplimiento terapéutico, o incluso concordancia terapéutica (en esta definición se considera el cumplimiento terapéutico como fenómeno multidimensional, que incluye como componentes tanto al tratamiento farmacológico, como al no farmacológico, que podrían ser medidas higiénico / dietéticas).
El incumplimiento en la prescripción (no toma del medicamento) es un hecho bien conocido, especialmente en enfermedades crónicas, estando comprendido entre el 45-65%, por lo que constituye un problema sanitario y económico de primer orden a escala mundial tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En el caso de tratamientos no farmacológicos como son las medidas higiénico / dietéticas, el cumplimiento terapéutico es tan sólo del 10-30%.
El término adherencia es sumamente importante dentro de manejo de la infección por VIH (sida). Numerosos estudios han demostrado que la carga viral está relacionada con una mala adherencia, es decir, con el incumplimiento terapéutico. Si a esto le añadimos que la omisión de dosis por el paciente favorece la replicación viral, se está permitiendo de esta manera la aparición y selección de resistencias a fármacos, reduciéndose así la posibilidad del éxito farmacológico.
El incumplimiento terapéutico en la esquizofrenia se debe a que el propio paciente considera que no está enfermo o a los inconvenientes que presentan los efectos secundarios de los medicamentos en la fase inicial del tratamiento, por lo que la tasa de incumplimiento es del 40% en el primer año de tratamiento y de 75% durante el segundo año. El 80% de las recaídas se produce por abandonar la medicación y afecta indirectamente a la sociedad, que lleva un poco a remolque a estos pacientes pasivos, lo que implica un coste más elevado, como es la psicoterapia o la reinserción laboral.
El papel del farmacéutico en la mejora del cumplimiento terapéutico
Los profesionales que están más en contacto con la población, como son los farmacéuticos, con protocolos derivados de la Atención Primaria y la Especializada (propuesto en el XXXIX Congreso Nacional de Cardiología, SEC 2003) estarían entre los responsables del control del cumplimiento terapéutico (problemas relacionados con los medicamentos, efectos adversos o interacciones, etcétera) informando y asesorando sobre las medidas que refuercen actitudes o comportamientos, de modo que, al trabajar en coordinación con el resto de equipo asistencial de salud, el paciente se beneficia en el cumplimiento farmacológico/dietética por ser los profesionales más próximos al ciudadano.
El papel del farmacéutico comunitario es orientar, motivar al paciente para cumplir con el tratamiento prescrito y llegar a hacer su seguimiento para que sea correcto el uso del medicamento y disminuya el porcentaje de incumplimientos terapéuticos. El farmacéutico comunitario en la Farmacia europea del siglo XXI debe de estar involucrado en este proyecto sanitario que necesita y demanda la sociedad tal y como lo han entendido algunos países desarrollados tales como Canadá, en los que la actuación coordinada del médico y farmacéutico en la mejora de la adherencia ya es promovida conjuntamente por las instituciones representativas de ambos colectivos profesionales y propuesto por el Consejo de Europa en la resolución Resap 2001/2. La incorporación de un servicio de apoyo al cumplimiento terapéutico supone una responsabilidad añadida para el farmacéutico, a la vez que le requiere un esfuerzo de formación adicional que asegure la provisión de un servicio de calidad con sus ventajas y limitaciones, que mejor se adapte a las necesidades del paciente, lo que supone disponer dentro de la oficina de farmacia de personal cualificado y actualizado (farmacéuticos titulares, farmacéuticos adjuntos, técnicos auxiliares), espacio, instalaciones y dispositivos ( placebos, Cubos de la Salud, etc. ) necesarios para proporcionar dicha calidad.
Se han realizado programas de Atención Farmacéutica en pacientes diabéticos, en pacientes con rinitis alérgica, en pacientes a tratamiento con antibióticos con un aumento significativo del cumplimiento terapéutico y una gran satisfacción por parte de los pacientes.
Lograr este reto supondrá para todos los profesionales sanitarios que trabajamos en diferentes ámbitos de la salud dar un gran salto en la calidad en los seguimientos de los tratamientos farmacológicos prescritos o establecidos por el médico.
Implicaciones socioeconómicas del incumplimiento terapéutico
Entre las implicaciones socio-sanitarias del incumplimiento se encuentran las repercusiones económicas que suelen ir asociadas a repercusiones clínicas. Por ejemplo: en los trasplantes de órganos, la terapéutica inmunosupresora mejora drásticamente el pronóstico para muchos pacientes, pero se ha detectado un alto porcentaje de rechazos en jóvenes como consecuencia de la falta de cumplimiento en la prescripción. Problemas similares se han encontrado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, artritis reumatoide, asma. En el caso de la hipertensión (en España sólo están bien controlados el 27% de los hipertensos tratados) el incumplimiento del tratamiento se ha asociado a un aumento de las visitas médicas, ingresos y prolongación de las estancias hospitalarias; en definitiva, un aumento de los gastos sanitarios.
Desafíos y recomendaciones para mejorar el cumplimiento terapéutico
En un estudio publicado en un número extraordinario de la revista Hipertensión en 2004; nos presentan los resultados de una encuesta realizada a médicos de familia de un área de salud sobre su actitud ante el cumplimiento en la HTA (Hipertensión). Los resultados de la encuesta evidencian la problemática en España de los médicos ante el incumplimiento. El 75% de los encuestados dice no haber recibido formación reglada académica sobre el cumplimiento, y sólo el 15,2% afirma haber recibido alguna formación desde los organismos oficiales. El 84,3% considera el incumplimiento como una de las causas principales de la falta de control de la HTA y el 75% estaría dispuesto a modificar su actitud ante aquel. En el 60,7% de los casos la causa principal que dificulta su actuación frente al incumplimiento es la presión asistencial.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera necesario dedicar más recursos a la formación de los médicos, farmacéuticos y enfermeras en el manejo de la adherencia a lostratamientos farmacológicos, ya quela información no es suficiente sino se producen una educación, una motivación en el paciente, habiéndosedemostrado relacionespositivas entre la adherencia altratamiento y un estilo de comunicaciónen el que el paciente dialogacon los profesionales de la salud.
No atender los problemas del cumplimiento terapéutico es un error político por omisión que causa daños al paciente y al propio Sistema Nacional de Salud. •
Álvaro Domínguez-Gil Hurlé
Doctor en Farmacia
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