Se suele hablar de estreñimiento cuando existe una evacuación intestinal poco frecuente o cuando se presenta dificultad para la expulsión de las heces. Sin embargo, no siempre es fácil diagnosticar la presencia de estreñimiento en función de la frecuencia de deposiciones semanales ya que esta frecuencia es variable para cada persona. No obstante, empezaremos a considerar la presencia de estreñimiento si se realizan menos de tres evacuaciones intestinales por semana o incluso, si ésta es la frecuencia normal para esa persona, cuando el esfuerzo sea excesivo o se presenten heces muy duras.
Aunque la prevalencia del estreñimiento puede ser muy variable en función del concepto de estreñimiento que se utilice, se estima que del 10 al 20% de la población sufre esta dolencia, siendo más frecuente en mujeres y aumentado su incidencia con la edad.
El estreñimiento se puede clasificar en dos grandes tipos, el idiopático y el secundario. El estreñimiento idiopático no se asocia a ninguna causa orgánica y es el resultado de numerosas causas como seguir una dieta desequilibrada (pobre en fibra, verduras y frutas), un cambio brusco de hábitos (viajes), el abuso de laxantes, la costumbre de no responder a la urgencia de defecar cuando se produce la necesidad, el estrés y otras causas (intervenciones quirúrgicas, sedentarismo, embarazo, edad avanzada, anorexia, reposo prolongado en cama, etc.). El estreñimiento secundario es consecuencia de una patología específica y es menos común.
El tratamiento del estreñimiento requiere identificar la causa que lo origina. Es fundamental descartar que se trate de un estreñimiento funcional y no de un síntoma asociado a una patología. También es importante descartar que sea consecuencia del efecto adverso de un fármaco. En este sentido conviene recordar que numerosos fármacos (opiáceos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos, antagonistas del calcio, antiparkinsonianos, diuréticos, antihistamínicos, antiácidos, suplementos de calcio o hierro) pueden generar estreñimiento como efecto adverso. En función de la etiología responsable del estreñimiento el tratamiento puede ser, según su importancia, dietético, de cambio de hábitos y farmacológico mediante el empleo de laxantes.
La fibra que ingerimos a través de los alimentos es fundamental para evitar el estreñimiento. Esta fibra incrementa el volumen fecal, lo que da lugar al aumento del estímulo reflejo que impulsa el peristaltismo, gracias al cual las heces atraviesan más rápidamente el colon. Esta fibra puede ser insoluble o soluble. La primera se encuentra, sobre todo, en los cereales integrales y se excreta, una vez ingerida, casi íntegra en las heces. Debido a su capacidad para retener agua, aumenta la masa fecal y favorece la motilidad intestinal. La fibra soluble es muy viscosa y se encuentra en legumbres, frutas y verduras. Este tipo de fibra es transformada en el colon por las bacterias intestinales.
Por estas acciones beneficiosas de la fibra se recomienda que antes de iniciar el tratamiento del estreñimiento con laxantes se deben seguir los siguientes hábitos dietéticos: seguir una dieta equilibrada con alimentos ricos en fibra (salvado, pan integral, fruta fresca, verduras y vegetales), ingerir suficiente líquido (incluyendo un vaso de agua antes de cada comida) y reducir la ingestión de alcohol, queso, carnes rojas, grasas y dulces. Asimismo, para prevenir el estreñimiento se debe realizar una actividad física moderada, especialmente de los músculos abdominales o si no es posible caminar a diario. Además, los hábitos intestinales, como acostumbrar al organismo a evacuar a la misma hora del día y mantener una rutina de horarios con las comidas y el tipo de alimentos, ayuda a mejorar el estreñimiento.
Laxantes
El tratamiento farmacológico del estreñimiento supone la utilización de laxantes y debe utilizarse cuando las medidas generales antes comentadas no son suficientes. Estos fármacos presentan acciones similares: aumentan el contenido de agua en heces, propiciando un aumento de su volumen y una disminución en su consistencia. No son fármacos inocuos y algunos producen tolerancia, siendo su abuso perjudicial. En la oficina de farmacia se dispone de diferentes especialidades farmacéuticas para combatir el estreñimiento:
1. Incrementadores del bolo intestinal. Constituyen el tratamiento inicial de elección en el estreñimiento habitual. Están especialmente indicados en personas con dietas pobres en fibra vegetal, también en mujeres tras el parto, en ancianos o en pacientes con colon irritable. Deben asociarse a líquidos abundantes (al menos un vaso de agua por dosis). Su efecto comienza a las 12-24 horas, a veces más tarde. En este grupo se incluyen plantago ovata (ispagula), el salvado de trigo y la metilcelulosa.
2. Emolientes. Las propiedades detergentes de estos laxantes permiten la mezcla de micropartículas de agua con lípidos de bolo fecal ablandando así su consistencia. Están especialmente indicados en pacientes que no deban realizar esfuerzos en la defecación, como es el caso de pacientes con hernia, hipertensos graves, mujeres tras el parto o personas con hemorroides. Su efecto es diferido. Dentro de este grupo se incluye la parafina.
3. Osmóticos. Son preparados hipertónicos que aumentan la presión osmótica en la luz intestinal, provocando la excreción de agua al interior del intestino y una estimulación del peristaltismo. A dosis elevadas se emplean en el tratamiento de las intoxicaciones o como preparación de estudios radiológicos. A dosis menores se han empleado como alternativa a los laxantes incrementadores del bolo intestinal.Son laxantes de acción rápida (2-6 h). En este grupo se incluyen, además de diversos preparados a base de sales de magnesio o sodio, como el macrogol 3350 (polietilenglicol 3350), un polímero lineal de alto peso molecular, que retiene moléculas de agua mediante enlaces de hidrógeno.
4. Estimulantes. Son laxantes que alteran la absorción de agua y electrolitos aumentando su contenido en la luz intestinal y en el bolo fecal, que así se ablanda. Son laxantes de uso general muy eficaces, pero también son los que presentan mayor incidencia de habituación y, por tanto, no se aconseja su uso prolongado. En este grupo de laxantes se incluyen el bisacodilo, el picosulfato sódico, el aceite de ricino, el sen (Cassia angustifolia) y los senósidos A y B. También existen laxantes estimulantes como la glicerina que se emplean por vía rectal.
5. Otros. La lactulosa y el lactitol actúan por un mecanismo osmótico en el colon, aunque su mecanismo es controvertido y se cree que también actúan por otros mecanismos.
Conviene recordar que debe evitarse el abuso de laxantes, especialmente de los estimulantes, ya que su uso continuado puede producir una dependencia del laxante para conseguir la evacuación del intestino. Se producen entonces alteraciones en forma de diarreas y estreñimiento, así como dolores abdominales. El mecanismo responsable es sencillo. El abuso de laxantes estimulantes irrita la mucosa del colon y provoca una pérdida de potasio. La reducción de los niveles de potasio provoca una atonía del colon que crea un nuevo estado de estreñimiento, convirtiéndose así esta enfermedad en un círculo vicioso.
Un aspecto importante es la utilización de laxantes en grupos de población especiales como los niños, las embarazadas y los ancianos. En pediatría se suele diagnosticar el estreñimiento cuando un niño tiene heces duras o dificultad para defecar. Esta situación puede ser muy angustiosa para la familia, pero habitualmente es fácil de tratar con supositorios de glicerina. Durante el embarazo un gran número de mujeres sufre estreñimiento debido a que el tamaño del útero comprime el colon, dificultando la evacuación. Además, la administración de suplementos vitamínicos que contienen calcio y hierro aumenta el estreñimiento. Para superar este estreñimiento las mujeres embarazadas pueden incrementar la ingesta de líquidos, frutas frescas y vegetales, pero si así no se soluciona el problema, pueden recurrir a la utilización de laxantes, aunque siempre bajo la supervisión de su ginecólogo. En estos casos, los laxantes de primera elección son los formadores del bolo. Finalmente, en los pacientes geriátricos la utilización de laxantes debe ser individualizada, puesto que muchos de estos pacientes suelen estar polimedicados. En estas personas de edad avanzada se recomienda utilizar en primer lugar la adquisición de unos buenos hábitos dietéticos (fibra y líquidos suficientes en la dieta) y de actividad física. Si a pesar de estas medidas persiste el estreñimiento, se puede recurrir a un laxante suave. En el caso de ancianos encamados se suele recomendar el uso de supositorios de glicerina o la lactulosa. El lactitol también está especialmente indicado en pacientes mayores, aunque sean diabéticos, ya que no modifica los valores de glucosa en sangre.
Finalmente, la fitoterapia también se ha utilizado de forma habitual en el tratamiento del estreñimiento. Entre las plantas más utilizadas se encuentran, por ejemplo, las semillas de lino y de Zaragatona, que tienen un suave efecto laxante gracias a su mucílago, pero no irritan ni producen molestias. En cambio, la cáscara sagrada, el sen, la frángula y el ruibarbo poseen un efecto laxante más efectivo, pero también pueden producir molestias. •
Manuel Vázquez Carrera
Unidad de Farmacología. Facultad de Farmacia
Universidad de Barcelona
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