Se considera que está dentro de lo normal una deposición al menos una vez cada 3 días y que cueste trabajo la misma menos de una de cada cuatro veces. Por ello, para diagnosticar estreñimiento crónico se requiere la presencia de 2 o más de los siguientes criterios:
• Esfuerzo defecatorio en ≥ 25% de las evacuaciones.
• Heces duras o caprinas (suelen asociarse a tiempos de tránsito colónico largos y dificultad expulsiva) en ≥ 25% de las evacuaciones.
• Sensación de evacuación incompleta en ≥ 25% de las evacuaciones.
• Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante ≥ 25% de las evacuaciones.
• Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones en ≥ 25% de las evacuaciones.
• Menos de 3 evacuaciones por semana.
Uno de los errores que con más frecuencia tienen las personas es creer en la necesidad evacuar todos los días, por lo que se angustian ante la imposibilidad de seguir tal ritmo. Tomar laxantes sin prescripción médica para conseguir evacuar todos los días es innecesario e incluso perjudicial.
El estreñimiento no es una enfermedad sino un síntoma, cuyas causas pueden ser diversas. Existen dos tipos de estreñimiento:
El estreñimiento crónico: Un 15% de la población sufre estreñimiento crónico, que es más frecuente en mujeres (más durante el embarazo) y en la tercera edad. En la mayoría de los casos este estreñimiento se debe a un funcionamiento inadecuado del intestino grueso, del recto o del ano.El estreñimiento ocasional de pocas semanas o meses de duración. Este último suele estar relacionado con la toma de fármacos, con un cambio de hábito (modificación de la dieta, viajes, cambios de horarios y costumbres) o con la aparición de un problema en el intestino grueso que ocasiona una dificultad para el paso de las heces (por ejemplo, pólipos grandes, estenosis). Se asocia asimismo a enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, diabetes) y del sistema nervioso central (Parkinson, esclerosis múltiple, etc.).
Tratamiento del estreñimiento
La primera medida es cambiar los hábitos dietéticos. Una dieta rica en fibra (frutas, verduras, pan integral, etc.) y una abundante ingesta de agua pueden solucionar muchos casos de estreñimiento crónico. El ejercicio físico regular también ayuda a mejorar el ritmo defecatorio. También es muy recomendable tratar de adquirir un hábito en la deposición, acudiendo a hacer de vientre a la misma hora. No es aconsejable pasar mucho tiempo sentado en el retrete.
A veces son necesarios los laxantes. Existen diversos tipos de laxantes, con mecanismos de acción y potencia diferentes. Pueden clasificarse en dos grupos:
Primera línea: Se incluyen aquí los «laxantes de toda la vida» con un buen perfil de seguridad y una relación riesgo/beneficio óptima, por lo que se pueden recomendar en el estreñimiento crónico idiopático simple prácticamente sin restricciones.Segunda línea: Se incluyen aquí laxantes o fármacos que por diferentes mecanismos de acción, inducen un aumento de las contracciones del colon. Se recomiendan estos fármacos cuando las medidas generales y laxantes de primera línea han fallado.
Tratamiento farmacológico de primera línea:
Laxantes formadores de masa: Funcionan aumentando el volumen de las heces y disminuyendo su consistencia, lo que mejora tanto el tránsito como la expulsión. Aunque todos ellos son seguros y eficaces, la metilcelulosa es mejor tolerada que el Plantago ovata/psyllium, por su presentación (cápsulas) que facilita la administración y porque produce menor distensión y dolor abdominal que éste. Pertenece a este grupo también la goma guar.
Laxantes osmóticos: Sales de magnesio, lactulosa, lactitol, polietilenglicol. Actúan disminuyendo la consistencia de las heces al favorecer la salida de agua al lumen intestinal, por gradiente osmótico. En pacientes ancianos y en pacientes con problemas cardíacos y/o renales debe supervisarse la pérdida de líquido y electrolitos que pueden ocasionar.
Laxantes lubrificantes. Son aceites minerales no absorbibles (parafina líquida), aunque se puede usar también el aceite de oliva. Revisten la masa fecal facilitando, presuntamente, el tránsito. En aquellos casos con heces duras e impactaciones que no responden a otros laxantes se pueden usar como tratamiento adyuvante. Podrían interferir en la absorción de vitaminas (aunque no hay casos descritos) o causar embolias grasas si se absorben, por lo que se desaconseja su uso en enfermos ancianos o enfermos neurológicos con peligro de absorción.
Tratamiento farmacológico de segunda línea:
Agonistas del receptor de la serotonina 5-HT4: La estimulación de estos receptores en el sistema nervioso entérico da lugar a la contracción de la musculatura lisa intestinal. El primer agonista, la cisaprida fue retirada del mercado en el año 2004. Sí están disponibles otras moléculas agonistas, la cinitaprida (1 g/8 h), con buen perfil de seguridad y la prucaloprida (2 mg/24 h) que ha mostrado su eficacia en el tratamiento del estreñimiento idiopático simple en mujeres y ha sido aprobada para esta indicación por la EMEA; está comercializada en Reino Unido y Alemania, aunque no en España.
Piridostigmina: El aumento que produce de la acetilcolina en la placa motora intestinal produce una contracción colónica de gran intensidad favoreciendo el tránsito. En la práctica clínica se usa en casos graves que no responden a otras medidas farmacológicas.
Colchicina y Análogos de la prostaglandina E1: Estas moléculas aumentan la actividad colónica peristáltica. El dolor abdominal como efecto secundario ha limitado su uso generalizado en el estreñimiento funcional.
Lubiprostona: Es un activador de los canales del cloro tipo 2 que aumenta la secreción intestinal y ha sido aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento del estreñimiento crónico funcional. Su principal efecto secundario menor son las náuseas.
Linaclotida: Linaclotida es un agonista del receptor de guanilatociclasa C que aumenta también la secreción intestinal y está en fase de aprobación para su uso en estreñimiento crónico por la EMEA y la FDA. Un ensayo clínico de fase 3 llevado a cabo recientemente con este fármaco dió resultados positivos en pacientes con síndrome del intestino irritable y con estreñimiento.
Laxantes estimulantes (derivados del difenilmetano y las antraquinonas): Por su bajo precio y fácil disponibilidad en herbolarios y farmacias, son los más utilizados por la población general sin control médico, aunque no hay estudios que avalen su eficacia. En este grupo se encuentran las antraquinonas (cáscara sagrada y otros senósidos), que estimulan la secreción de fluidos en el íleon distal y el colon, y el bisacodilo que estimula tanto la secreción como la contracción motora del colon. En general, a pesar de la falta de evidencia de efectos perjudiciales para la salud, la ausencia de pruebas en cuanto a su eficacia los ha excluido de la lista de fármacos recomendados para el tratamiento del estreñimiento crónico.
Situaciones Especia: Estreñimiento en el anciano
La estreñimiento en la personas mayores tiene una prevalencia mayor que en el resto de la población general, con unas cifras situadas alrededor del 15-50%. Además de procesos de neurodegeneración entérica, que afectan a la función epitelial, muscular y neuronal gastrointestinal, confluyen otros factores como inmovilidad física, dieta inapropiada, empleo de fármacos con acción anticolinérgica (sobre todo analgésicos), deterioro cognitivo, comorbilidad, dependencia para las actividades básicas, cuadros depresivos y situación psicosocial.
Los pacientes a veces convierten el síntoma en un comportamiento obsesivo sobre la defecación que empeora su calidad de vida y conlleva problemas de relación socio-familiar. En el polo opuesto, el anciano puede ignorar el estímulo de la defecación y ocasionar retención fecal crónica. Los escapes fecales por rebosamiento pueden llevar a un diagnóstico erróneo de incontinencia fecal o manifestarse como prurito o constante manchado de la ropa interior. La impactación fecal puede dar lugar a úlceras y sangrado.
El tratamiento debe ser individualizado, insistiendo en la necesidad de una correcta hidratación para conseguir heces fluidas si se administran agentes formadores de masa. En pacientes con cardiopatías o con alteraciones renales existen limitaciones en el aporte oral de líquidos. Siempre que sea posible debe favorecerse la práctica de ejercicio físico.
En la prescripción del tipo de laxante se debe tener en cuenta la comorbilidad del paciente, las interacciones farmacológicas (la absorción de dicumarínicos puede modificarse por los agentes formadores de masa), su coste y los efectos secundarios. Las dosis excesivas de laxantes osmóticos como el polietilenglicol o las sales de magnesio pueden producir una elevada frecuencia en las deposiciones y dar lugar a problemas de higiene y manejo de pacientes institucionalizados, aparte de deshidratación y alteraciones de los electrolitos. Los supositorios y los microenemas de glicerina facilitan el inicio y la evacuación rectal y se utilizan a menudo en pacientes institucionalizados en combinación con otros laxantes suaves, o aprovechando el reflejo gastrocólico tras las comidas.
Recomendaciones si se sufre estreñimiento
No abusar nunca de los laxantes: El objetivo del tratamiento es la reeducación intestinal. No es adecuado abusar de laxantes ni de medidas caseras que provocan la defecación rápida (aceite o agua caliente en ayunas). Estas medidas son adecuadas en ocasiones esporádicas ya que, si se abusa, el intestino se acostumbra a funcionar sólo cuando existe este estímulo. El objetivo es que los intestinos funcionen solos ayudándolos con mucha fibra, agua, ejercicio físico y horarios regulares.
Medidas higiénico-dietéticas
Una dieta rica en fibra evita el estreñimiento. Por ello:
• Hay que comer más verduras, sobre todo crudas, y también legumbres y cereales o integrales.
• Los niños no deberían abusar de los zumos y sí, en cambio, acostumbrarse a tomar la fruta entera, con la piel bien limpia.
• Los frutos secos también son una excelente fuente de fibra, aunque hay que tener presente su alto contenido calórico.
• Es recomendable añadir legumbres a las ensaladas con legumbres, comer pan integral y, si se quiere tomar algo entre horas, comer una fruta en lugar de otros productos. •
Dra Elena Escubedo
Profesora de Farmacología
Facultad de Farmacia
Universidad de Barcelona
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