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Consejo farmacéutico T. Digestivo | Desde la trinchera del mostrador: efecto fabada

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José Ramón García Soláns, Farmacéutico

En este artículo analizamos las causas de los gases intestinales, destacando tanto factores alimentarios como farmacológicos. Además, se ofrecen recomendaciones prácticas para su manejo en la farmacia comunitaria, así como los criterios de derivación al médico.

La acarbosa se descubrió en la década de 1980, obtenida de Actinoplanes utahensis (una bacteria del estado mormón de Utah, Estados Unidos) y se identificó como un inhibidor competitivo y reversible de las enzimas α-glucosidasas del intestino delgado cuya inhibición retrasa y evita la digestión de los hidratos de carbono y evita los picos postprandiales de glucemia. Se desarrolló como un medicamento para tratar la diabetes mellitus tipo 2.

La acarbosa se introdujo en el mercado español en 1994 y se ha utilizado como coadyuvante en el tratamiento hipoglucemiante de la diabetes mellitus tipo 2, siempre asociada a la dieta y otros fármacos. Nunca fue de primera elección.

Hoy en día su uso es residual*, ya que al inhibir la absorción intestinal de los carbohidratos (a priori la idea era genial) estos quedaban en el tubo digestivo a merced del microbioma (antes denominado “microbiota” y antes “flora intestinal”) que se daba un festín inesperado a su costa. De esa fiesta de digestión y fermentación se producen los esperados efectos: desigual crecimiento bacteriano y gases de la fermentación. Resultado en el paciente que usaba acarbosa: flatulencias y diarrea.

Se intentó minimizar esos efectos secundarios titulando el fármaco en su introducción. Spoiler: sirvió de poco. Si al rechazo social que provocaban sus reacciones adversas, unimos un escaso efecto sobre la glucemia, no es de extrañar que haya desaparecido del arsenal terapéutico contra la diabetes.

Bueno, el efecto esperado sobre la hemoglobina glicosilada a dosis máxima se cifraba en -0,8%, lo cual no es baladí; la metformina la baja entre 1,5 y 2% y sus efectos se podían sumar. Pero pocos pacientes eran los que soportaban la dosis máxima del inhibidor de alfa glucosidasa.

A estas alturas del artículo tengo que pedir disculpas a los asturianos y a todos aquellos que sostienen que la fabada no produce flatulencias, porque de eso va lo que estás leyendo: de gases en el sistema digestivo.

El ejemplo anterior explica de manera fehaciente el origen de los mismos; el desequilibrio del microbioma por la ingesta de fármacos. O la de alimentos cuya digestión no sea completa, en general aquellos muy ricos en fibra o con azúcares complejos, por ejemplo:

  1. Legumbres: lentejas, judías, alubias, garbanzos, quinoa y guisantes contienen fibra y azúcares complejos que no se digieren completamente.
  2. Cebollas y ajo: estos alimentos contienen fructanos, que son carbohidratos fermentables que pueden causar gases.
  3. Hortalizas: col, coliflor, coles de Bruselas, repollo, alcachofas, nabos, acelgas, espinacas, pimientos, cebolla cruda, lechuga, y pepino pueden causar gases debido a su contenido en fibra.
  4. Cereales integrales: avena, arroz, pan de harina integral, y otros cereales integrales contienen fibra que no se digiere completamente.
  5. Alimentos ricos en lactosa; lácteos y derivados: bien por una intolerancia a la lactosa, bien porque con la edad disminuye la disponibilidad de la enzima lactasa (sintetizada y secretada en las microvellosidades intestinales) muchas personas adultas experimentan flatulencias tras consumir lácteos con lactosa.

Es importante mencionar que la cantidad y calidad de la fibra, así como la respuesta individual a los alimentos, pueden influir en la cantidad de gases producidos. Es decir: los alimentos que provocan gases pueden variar según la persona y su sistema digestivo. Aunque suele haber coincidencia en muchos.

Volvamos a decirlo: las flatulencias intestinales se originan principalmente en el colon y recto, donde las bacterias colónicas fermentan los restos alimentarios no absorbidos en tramos superiores. Esta fermentación produce gases como dióxido de carbono, hidrógeno y metano, que pueden causar flatulencia y distensión abdominal.

Pero puede haber gases en todo el tubo digestivo:

    • Esófago y estómago: el gas deglutido es el principal origen del gas en esta parte del tubo digestivo. Eructos.
    • Intestino delgado: el gas en esta parte es mínimo, excepto en casos de patología SIBO (siglas en ingles de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado), insuficiencia pancreática, celiaquía, estenosis o estrechamiento de la luz del tubo por fibrosis, cirugía o inflamación.
    • Colon y recto: este tramo es más propicio a contener gas debido a la función y tamaño del colon. Estos son los que más rechazo social y molestias provocan, y son los que nos traen las consultas a las farmacias comunitarias.

    Causas de los gases

    1. Ingesta de aire: comer deprisa, tragar demasiado aire mientras se come, o hablar mientras se mastica pueden aumentar los gases en la parte superior del tubo digestivo.
    2. Reacciones alimentarias: algunos alimentos, como las bebidas carbonatadas, los suplementos de fibra y los sustitutos del azúcar, pueden causar un exceso de gases.
    3. Enfermedades intestinales crónicas, como diverticulitis, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, pueden aumentar los gases intestinales.
    4. Microbioma intestinal: como ya se ha comentado, un crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado puede causar un exceso de gases, diarrea y pérdida de peso.
    5. Medicamentos: haciendo una búsqueda en BOTPLUS aparecen 240 principios activos en cuya ficha técnica, en el apartado de reacciones adversas, se nombra la flatulencia. Son casi todos los que tienen efectos en el tubo digestivo, a destacar:

    a. Con bastante frecuencia:

    Laxantes osmóticos: isphagula, lactitol, lactulosa, macrogol.

    Inhibidores de la bomba de protones: todos. Sobre todo, al inicio del tratamiento, pues al cambiar el pH gástrico alteran la absorción de algunos alimentos, lo cual a su vez modifica el microbioma. En tratamientos crónicos el microbioma encuentra de nuevo el equilibrio y suele desaparecer la reacción adversa. Comentario: en la ficha técnica de los IBP aparece como uso máximo los seis meses de tratamiento y, en caso de uso crónico, recomiendan el seguimiento regular, ya que la elevación del pH gástrico generada por los “protectores del estómago” afecta no solo al microbioma sino también a la absorción de vitamina B12, calcio y magnesio de manera significativa.

    Otros fármacos usados contra la acidez: bicarbonato sódico, famotidina. Misma explicación que IBP.

    Fármacos que inhiben la absorción de alimentos: acarbosa, miglitol y orlistat. Creo que de estos no hay que extenderse más.
    Fármacos antidiabéticos: metformina y los análogos de GLP (liraglutida, dulaglutida, semaglutida, tirzepatida). Muy importante la tarea de explicación en mostrador a los debutantes; las reacciones adversas asociadas pueden ser causa de rechazo y abandono del tratamiento.

    Fármacos que tratan las enfermedades antes citadas: mesalazina, budesonida (A07EA).

    b. Con menor frecuencia:

    • Antibióticos del grupo de los macrólidos: azitromicina, claritromicina…
    • Inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A reductasa: atorvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina.
    • Antiinflamatorios no esteroideos, del grupo de los “coxib” en especial.
    • Opioides y loperamida, por reducir el peristaltismo intestinal. Tratable, así como el estreñimiento mediado por opiáceos, con los antagonistas del receptor opioide periférico (A06AH) exclusivamente con receta médica.

    Para los demás podemos indicar tratamiento:

    • Cambios en los hábitos alimenticios: comer despacio, evitar las bebidas gaseosas y equilibrar la microbiota intestinal con probióticos pueden ayudar a controlar los gases.
    • Uso de la fitoterapia contra los gases:
      • Plantas carminativas: algunas plantas ricas en aceites esenciales tienen propiedades carminativas, es decir, ayudan a expulsar los gases del tracto digestivo. Entre las más efectivas se encuentran:
        • Hinojo: tiene efectos relajantes en la musculatura intestinal, facilitando la expulsión de gases.
        • Anís verde: posee propiedades antiespasmódicas y carminativas.
        • Menta piperita: ayuda a reducir la distensión abdominal y la flatulencia.
        • Alcaravea: estimula la producción de jugos digestivos y la expulsión de gases.
      • Infusiones antiflatulentas: preparar infusiones con una mezcla de estas plantas carminativas puede ser muy efectivo para aliviar los gases. Por ejemplo, una infusión de hinojo, anís, menta y alcaravea.
      • Aceites esenciales: los aceites esenciales de algunas de estas plantas también pueden aplicarse en masajes abdominales para relajar la musculatura y facilitar la expulsión de gases.
      • Mejora de la digestión: algunas plantas como el jengibre o la manzanilla también pueden ayudar a mejorar la digestión y reducir la formación de gases.
    • Probióticos: cuando los gases aparecen tras diarreas y se puede sospechar de alteraciones del microbioma.
    • Medicamentos: casi todos de consejo farmacéutico.
      • Dimeticona y simeticona: son agentes antiespumantes inertes que actúan en la burbuja de gas formada, disminuyendo la tensión superficial y facilitando la expulsión de gases. Muy efectivo; se presenta en varios formatos. Los comprimidos deben ser masticados o disueltos en la boca. Las cápsulas liberarán el polvo o la solución que contiene el fármaco en el estómago. Al no ser absorbibles son bastante inocuos. Se toman a demanda; cuando se nota hinchazón. No hay dosis máxima.
      • Carbón vegetal activado: es un medicamento que ayuda a absorber y reducir los gases en el intestino. Mismas indicaciones que los anteriores.
      • Alfa-D-Galactosidasa: es una enzima que ayuda a digerir la lactosa, un disacárido presente en la leche y otros productos lácteos. Recomendado para intolerantes a la lactosa, evidentemente.
      • Combinaciones de enzimas y antiespumantes: disponemos de una asociación de lipasa, amilasa y proteasa junto a dimeticona que, además de prescrita previamente a exploraciones radiológicas, podemos aconsejar a pacientes con digestiones pesadas y gases. Ayudan tanto a eliminar los gases como su causa; los elementos mal digeridos.
      • La rifaximina es un antibiótico que se utiliza para tratar la flatulencia y demás molestias asociadas con la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. No es de consejo farmacéutico, pues implica un diagnóstico de esas enfermedades.
        Tampoco son de consejo farmacéutico la asociación de antiespumantes con cleboprida o metoclopramida.

    ¿Cuándo derivar al médico?

    Cuando sospechemos que no es tras la ingesta de alguno de los alimentos citados, cuando se convierta en algo crónico, o se acompañe de síntomas dolorosos o más allá del ámbito digestivo, es tarea del buen boticario recomendar la consulta al médico. Y lo de boticario lo digo con todo el cariño que me merecen nuestros predecesores que escuchaban y se preocupaban por sus pacientes, como hoy hacemos los farmacéuticos comunitarios.

    * Según datos del estudio ERCAR-DM a 31 de diciembre de 2021, los inhibidores de alfa glucosidasa ya sólo eran usados por un 0,4% de los 90.735 pacientes con diabetes atendidos por el sistema público de salud de Aragón.

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