Azucena Alonso. Farmacéutica

La enuresis nocturna es la micción involuntaria que tiene lugar durante el sueño a una edad y frecuencia socialmente inaceptables. Debe tratarse en el momento adecuado, evitando así la repercusión negativa en el niño o la familia, e identificar los casos de mala evolución para derivar a otro nivel asistencial.

El concepto de enuresis varía en función de qué entidad se tome como referencia, lo que ha llevado a confusiones de terminología y a que en ocasiones resulte difícil comparar tanto estudios epidemiológicos como de resultados de tratamiento.

La antigua definición de la Asociación Americana de Psiquiatría, contemplada en el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) considera la enuresis como la emisión de orina tanto voluntaria como involuntaria y exige una frecuencia muy elevada de noches mojadas para su diagnóstico.

En general, aunque existe acuerdo entre las distintas sociedades científicas en aceptar la edad igual o mayor a cinco años para considerar enuresis, no coinciden otros aspectos como son la frecuencia de noches mojadas necesarias para establecer el diagnóstico, o incluso para graduar la gravedad.

Además, utiliza el término enuresis diurna para referirse a otros tipos de incontinencia sin relación con el sueño.

Así, la enuresis (equivalente a enuresis nocturna) es la micción que ocurre solo durante el sueño a una edad y frecuencia socialmente inaceptables. Se considera el diagnóstico a partir de los cinco años. Una frecuencia < 1 noche/mes puede aceptarse en niños pequeños, pero no en mayores y adolescentes.

Clasificación

• Enuresis primaria: moja la cama desde siempre, nunca ha existido sequedad completa durante un periodo mayor o igual a seis meses. Su etiología es desconocida y aunque la herencia juega un papel importante en este tipo de enuresis, no tiene valor pronóstico ni influye en el tratamiento:

– Enuresis monosintomática: el único síntoma urinario es el escape de orina durante el sueño. Es el tipo más frecuente (EPM, fácil de abordar desde AP). Su diagnóstico es sencillo con una anamnesis dirigida a este problema. La exploración es normal y la única prueba imprescindible es el diario miccional. La alarma y la desmopresina son los únicos tratamientos disponibles que se han mostrado eficaces y seguros.

– Enuresis no monosintomática: existen escapes nocturnos (enuresis) y otros síntomas del tracto urinario (incontinencia, urgencia…) durante el día.

• Enuresis secundaria: la enuresis aparece después de un periodo seco de al menos seis meses. Siempre hay que investigar la causa. La más frecuente son los problemas emocionales, también habría que pensar en el estreñimiento, infestación por oxiuros y obstrucción importante de la vía aérea superior. Más raras son la diabetes mellitus o insípida, que además suelen coexistir con otros síntomas.

Tratamiento 

El tratamiento, aunque está indicado a partir de los cinco años, debe individualizarse:

a) Los niños que mojan a diario o más de una vez por noche no tienden a la curación espontánea a ninguna edad. Deben ser tratados con intención curativa.

b) Los niños que mojan 3-6 veces/semana y son > 8 años no tienden a la curación espontánea. La mayoría de estos pacientes siguen siendo enuréticos en la edad adulta. Deben ser tratados con intención curativa.

c) Los niños mayores de nueve años, independientemente de la frecuencia, no tienden a la curación espontánea. A partir de esta edad la prevalencia no varía y es similar a la edad adulta. Deben ser tratados con intención curativa.

d) Tienden a la curación espontánea la mayoría de los niños que mojan menos de tres noches por semana y son menores de 8-9 años. No obstante, se debe valorar si al niño le preocupa, demanda solución o si la familia tolera mal la enuresis e iniciar el tratamiento y no demorarlo en estos casos.

Un reciente estudio caso/control con niños entre 5 y 15 años ha mostrado que la enuresis se asocia a un apego a la madre menos seguro, menor autoestima del sujeto en todos los ámbitos (afectivo, corporal, escolar y familiar) y más problemas emocionales, hiperactividad, alteraciones de la conducta y problemas con los compañeros, algo que teóricamente podría evitarse con un tratamiento adecuado y temprano de la enuresis. El tratamiento se debería instaurar de forma precoz ante una probabilidad baja de curación espontánea y para mejorar la baja autoestima del niño o evitar un impacto negativo individual y familiar.

Medidas generales

La primera medida es desmitificar el problema y evitar acciones punitivas. Restringir líquidos vespertinos, evitando especialmente las bebidas diuréticas y colas e ir al baño antes de acostarse.

Terapia conductual con alarmas de enuresis

La alarma consiste en un detector de humedad, en contacto con el niño, y conectado a un dispositivo que emite una fuerte señal cuando es activado. Pretende despertarle en el momento del escape para que vaya aprendiendo a reconocer de forma gradual el vaciado inminente de la vejiga y se levante al baño; pero se ha demostrado también capaz de aumentar la capacidad vesical nocturna de los niños que la utilizan.

Es eficaz en el 60-70% de los casos, con una tasa de recaída próxima al 50%, que puede reducirse si se indica el consumo de grandes cantidades de líquido durante la tarde para provocar enuresis después del éxito inicial o se acompaña de “entrenamiento de cama seca”. En conjunto puede decirse que las intervenciones con alarmas son un trata miento efectivo para este problema. Las alarmas parecen ser más efectivas que la desmopresina o los tricíclicos al final del tratamiento.

La terapia motivacional con calendarios de noches secas/mojadas mediante dibujos, soles o nubes etc. (un tipo de tratamiento conductual simple), ayuda a objetivar la situación basal del número de noches mojadas y a valorar la evolución. Por ello, y a pesar de la ausencia de estudios de calidad, se recomienda antes y junto a los otros tratamientos mencionados, ya que carece de efectos adversos.

Levantar al niño por la noche para orinar, incluso estando dormido, es una medida que sirve para que no moje la cama, pero no para curar la enuresis.

Dado que el estreñimiento puede interferir con el tratamiento, se recomienda investigarlo y tratarlo previamente.

Aunque antes se recomendaba investigar y tratar la apnea obstructiva del sueño en pacientes con enuresis, se ha demostrado que no existe tal relación salvo en casos graves de apnea en niñas.

Objetivos terapéuticos

Es importante valorar con la familia y el niño el objetivo terapéutico antes de iniciar el tratamiento. El objetivo buscado es la curación, que significa sequedad completa mantenida tras al menos seis meses de haber finalizado el tratamiento.

1. Cuando el objetivo es la curación, el tratamiento más eficaz y de elección es la alarma. Sin embargo, la respuesta suele ser lenta (aproximadamente 3-4 meses) y exige esfuerzo e implicación del niño y la familia. Su eficacia es mayor cuando el número de noches mojadas es elevado.

En la EPM, la alarma logra curar en el 41,7% de los casos frente a ninguno del grupo control.

Estas cifras de curación mejoran si se recomienda la técnica de refuerzo para finalizar el tratamiento. Consiste en prolongar el tratamiento con alarma, tras haber logrado un mes de sequedad total, administrando 1-2 vasos de agua antes de acostarse hasta conseguir de nuevo no mojar durante un mes.

No se recomienda la alarma en casos de falta de motivación o colaboración de los padres o el niño, en situaciones estresantes del niño o la familia, ni ante el trastorno de déficit de atención-hiperactividad u otros problemas psiquiátricos, por ser factores de mal pronóstico para el éxito del tratamiento.

El tratamiento no consiste en prescribir la alarma y que la familia lo controle, es un tratamiento conductual que exige un seguimiento clínico frecuente (cada 2-3 semanas) para verificar el progreso y mantener el estímulo del niño y la familia. Esta es la clave del éxito.

2. Cuando no se puede utilizar la alarma, la desmopresina es una opción terapéutica. Al contrario que la alarma, es una buena opción cuando la frecuencia de noches mojadas es baja y sobre todo en niños pequeños. Aunque es efectiva en reducir el número de noches mojadas mientras se toma, al suspenderla de forma brusca la recaída es lo habitual.

Como con la alarma, el estímulo del niño con terapia motivacional y visitas frecuentes son importantes para mejorar la respuesta con desmopresina. 

3. Si el objetivo es la sequedad a corto plazo, desmopresina es el tratamiento de elección, ya que es rápida en actuar. En los niños que responden, la disminución del número de noches mojadas se observa ya en la primera semana y el efecto máximo a las cuatro.

El análisis de los datos combinados de dos estudios de EPM, mostró que a las dos semanas de tratamiento con desmopresina, un 9,8% de los casos consiguieron sequedad completa frente a solo un 1,2% con placebo. 

4. Cuando el objetivo es el control de síntomas, la desmopresina es la opción terapéutica por su eficacia mantenida y buena tolerancia a largo plazo. Si se tienen en cuenta unas precauciones básicas, es un fármaco seguro a corto y largo plazo. El efecto adverso más temido, que puede y debe evitarse restringiendo líquidos, es la intoxicación acuosa. Si se administra de forma continua se recomienda interrumpir el tratamiento y revaluar cada tres meses.

Soluciones Farmacológicas

Existen varias opciones: desmopresina, imipramina, clomipramina o oxibutinina, aunque actualmente como primera elección se recomienda desmopresina.

Imipramina:

• Dosis: 0,9 – 1,5 mg/kg/día por vía oral.

• Posología: dosis única, 1 ó 2 horas antes de acostarse.

• Duración del tratamiento: 3-6 meses. Retirada paulatina en 3 ó 4 meses.

• Efectos secundarios: ansiedad, insomnio y cambios en la personalidad. Su sobredosificación provoca arritmias cardiacas que pueden ser letales, hipotensión y convulsiones.

Oxibutinina:

• Dosis: 0,3-0,4 mgr/kg/dia (10-20 mg/día).

• Posología: cada 12 ó 24 horas.

• Duración del tratamiento: 3-6 meses inicialmente.

• Efectos secundarios: sequedad de boca, vértigo y estreñimiento. La acumulación residual de orina que puede provocar aumenta el riesgo de infección urinaria.

Desmopresina:

Se presenta en formulaciones para la administración intranasal, oral y sublingual.

Debido al mayor riesgo de hiponatremia al utilizar la vía intranasal, se recomienda utilizar las vías oral o sublingual.

• Dosis recomendada: 1-2 comprimidos oral de 0,2 mg o 1-2 liofilizados sublingual de 120 µg.

• Efecto máximo: una hora después de la administración y se mantiene durante las horas de sueño. Se recomienda administrar el tratamiento una hora antes de acostarse e ir al baño, así como restringir la ingesta de líquidos entre una hora antes de la administración y hasta la mañana siguiente (al menos ocho horas).

La vía sublingual aventaja a la oral en que por su mayor biodisponibilidad, requiere menos dosis, su absorción es más regular e interfiere menos con los alimentos. No precisa agua para su toma y al no exigir que el niño sepa tragar, es preferida por los más pequeños.

Vademécum de alarmas y fármacos útiles en el tratamiento de la enuresis
SISTEMAS DE ALARMA	DIMPO®
	PIPI-STOP®
	PIPI-ALARM®
	MALEM®
	WET-STOP®
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS	IMIPRAMINA: TOFRANIL® grageas 10 y 25 mg.
ANTICOLINÉRGICOS	OXIBUTININA: DITROPAN® comprimidos 5 mg.
DESMOPRESINA	MINURIN®: – Aerosol o gotas (via intranasal) 0,1 mg/ml. – Comprimidos 0,1 y 0,2 mg – Flas liofilizado vÍa oral 60, 120 y 240 µg

Antidiuréticos vs enuresis

La hormona antidiurética (ADH) o arginina vasopresina (AVP) es una hormona peptídica de 9 aminoácidos producida en el hipotálamo, en las neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular y las neuronas parvocelulares del núcleo paraventricular (junto a la hormona liberadora de corticotropina [CRH]). Su precursor es la pre-pro-vasopresina, que por un proceso proteolítico da lugar a ADH, copeptina y la proteína transportadora neurofisina II. La ADH se transporta hasta el lóbulo posterior de la hipófisis, donde se almacena y libera en respuesta a diversos estímulos. Tiene una vida media muy corta:  20 minutos.

Regulación por estímulos osmóticos

La osmolalidad plasmática normal se sitúa entre 280-295 mOsm/kg, y es regulada a través de la secreción de ADH mediada por osmorreceptores y la activación del centro de la sed. Depende fundamentalmente de la concentración plasmática de sodio y sus aniones acompañantes (cloro, bicarbonato), y en menor medida de potasio, glucosa y urea. Cuando la osmolalidad cae por debajo de un límite determinado genéticamente la secreción de ADH se inhibe aumentando la eliminación de agua libre por el riñón (acuaresis), y se estimula cuando la osmolalidad sobrepasa el límite superior para aumentar la reabsorción de agua libre (antidiuresis).

Regulación por estímulos no osmóticos

• Estímulos hemodinámicos: Activación de los barorreceptores en respuesta a un bajo volumen circulante efectivo. Puede provocar hipovolemia, hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia suprarrenal primaria. Estos estímulos predominan sobre los osmóticos, pudiendo detectarse niveles elevados de ADH incluso en presencia de hipoosmolalidad plasmática.
• Estímulos no hemodinámicos: Secreción de ADH en respuesta a otros estímulos sin relación con el volumen circulante efectivo, en muchos casos por liberación paralela con CRH o mediada por angiotensina II. Puede producir dolor, estrés, náuseas y vómitos, hipoxemia, hipercapnia, hipoglucemia, fármacos, postoperatorio, inflamación, cáncer, patología pulmonar, patología del sistema nervioso central. También puede haber síntesis ectópica en algunos tipos de cáncer.

En el riñón la ADH se une a los receptores V2 de la membrana basolateral de las células principales. En el túbulo colector activa las acuaporinas tipo 2 (AQP2) permitiendo el paso de agua de forma pasiva a favor de gradiente osmótico, y aumenta la permeabilidad de la porción intramedular a la urea. En la porción ascendente gruesa del asa de Henle estimula la reabsorción activa de sodio, aumentando la osmolaridad en la médula renal y por tanto el gradiente osmótico con el interior del túbulo.

Todos estos mecanismos favorecen la concentración de la orina, de forma que la osmolalidad urinaria refleja de forma indirecta los niveles circulantes de ADH.

Existen otros receptores de ADH repartidos sobre todo en hígado, cerebro, plaquetas y vasculatura periférica (V1A y V1B), con importantes funciones en la vasoconstricción.

La liberación anormal de la hormona antidiurética dificulta la capacidad del cuerpo para eliminar agua, ocasionando acumulación de líquido en el mismo. Igualmente, se pueden presentar bajos niveles de sodio en la sangre.

Con frecuencia, no hay ningún síntoma a causa de los bajos niveles de sodio; sin embargo, se pueden presentar cambios en el estado mental o incluso convulsiones.

Tratamiento

El tratamiento está encaminado a eliminar la causa del problema.

La restricción en la ingesta de líquidos es otro tratamiento común que ayuda a evitar que el exceso de agua se acumule en el cuerpo.

A los pacientes hospitalizados con ADH ectópica que no responde a otros tratamientos se les puede suministrar tolvaptán vía oral y conivaptán vía intravenosa. Estos tratamientos bloquean los efectos de la ADH.

Enfermedades relacionadas

La diabetes insípida, enfermedad donde los pacientes orinan de una manera tan diluida que prácticamente sus desechos se podrían considerar agua (no saben a nada). Pueden llegar a miccionar hasta 25 litros de agua al día, lo que puede conducirlos a una deshidratación en caso de que no sea compensado por la ingesta. Se manifiesta de forma característica por polidipsia  y poliuria. Para evitarlo se administra al paciente vasopresina por medio de un vaporizador nasal, de tal manera que ésta pasa al flujo sanguíneo. Puede estar asociada a hipernatremia, oneogénesis, coagulación, respuesta al estrés e interacción social.

Desmopresina

Análogo sintético de la arginina vasopresina (hormona antidiurética – ADH-), con un efecto más potente y prolongado que esta, pero sin su efecto vasopresor; ejerce un efecto antidiurético con disminución de la cantidad de orina y aumento de la osmolaridad urinaria. Actúa también induciendo la liberación de factor de Von Willebrand (FVW) y factor VIII de las células endoteliales.

Dosis y pautas de administración

La desmopresina puede administrarse de forma oral, intranasal o parenteral. La administración oral puede ser en comprimidos o sublingual; la intranasal en forma de spray pulverizador o gotas intranasales; y la parenteral intravenosa, subcutánea o intramuscular.

Diabetes insípida central
Oral (comprimidos)
– Inicial: entre 0.05 mg 2 veces al día y 0.1 mg 3 veces al día (ajustar según respuesta).
– Mantenimiento:
     • en < 12 años. 0.1-0.8 mg al día (en 2-3 dosis).
     • 12 años: 0.1-1.2 mg al día (en 2-3 dosis).
Oral (Liofilizado. Sublingual)
– Inicial: 60 mcg 3 veces al día (ajustar según respuesta).
– Mantenimiento: 60-120 mcg 3 veces al día.
Nasal (gotas, soluc pulverización)
No en menores de 3 meses.
– De 3 meses a 12 años: 5-10 mcg al día (máximo 20 mcg). Dividida en 1-2 dosis (ajustar independientemente la dosis de la mañana y la noche dependiendo de la reposición de líquidos).
– Más de 12 años: 10-20 mcg al día (máximo 40 mcg/día). Dividida en 1-2 dosis (ajustar independientemente la dosis de la mañana y la noche dependiendo de la reposición de líquidos).
Parenteral (IV, IM y SC)
– Más de 12 años: 1-4 mcg, 1-2 veces al día. Ajustar la dosis dependiendo del volumen urinario y natremia.
– De 12 meses a 12 años: No está establecida la dosis. Algunas recomendaciones incluyen 0.1-1 mcg divididas en 1-2 dosis. Se debe monitorizar cuidadosamente los niveles de sodio.

Enuresis nocturna primaria (para todas las presentaciones: en mayores de 5 años)
Hay que asegurar capacidad de concentración de la orina normal.
– Oral: 0.2 mg al acostarse (máximo 0.4 mg).
– Oral (liofilizado): 120 mcg al acostarse (máximo 240 mcg).
– Nasal: 10-20 mcg al día al costarse.
En todas las presentaciones: suspender al menos 1 semana para revalorar tras 3 meses de tratamiento.
Se recomiendan las presentaciones orales con preferencia sobre las nasales.
Para más detalles sobre la administración intranasal ver las indicaciones de cada presentación.

Prueba de capacidad de concentración renal
Vaciar la vejiga en el momento de la administración y limitar el aporte de líquidos desde 1 hora antes a 8 horas después de la administración.
Nasal (gotas, soluc pulverización)
     •Peso < 10 kg: 10 mcg.
     •Peso 10-30 kg: 20 mcg.
     •Peso 30-50 kg: 30 mcg.
     •Peso > 50 kg: 40 mcg.
Parenteral (SC o IM)
     •Peso < 10kg: 0.1 mcg.
     •Peso 10-20 kg: 0.2 mcg.
     •Peso 20-30 kg: 1 mcg.
     •Peso 30-50 kg: 2 mcg.
     •Peso > 50 kg: 4 mcg.

Tratamiento y prevención de hemorragias en hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand
Nasal (presentación 1.5 mg/ml)
– Más de 12 años:
     • menos de 50 Kg : 150 mcg (1 pulsación = 150 mcg/orificio nasal).
     • 50 Kg: 300 mcg (1 pulverización por cada fosa nasal).
30 minutos antes de una cirugía o durante hemorragia, se puede repetir cada 12 horas, máximo 2-3 días.
Parenteral
– Niños > 10kg : 0.3 mcg/Kg en dosis única en 15-30 minutos, antes de la cirugía.

Contraindicaciones 

– Insuficiencia cardiaca y otras condiciones que exijan tratamiento con agentes diuréticos.
– En su uso como hemostático, no debe utilizarse en casos de angina de pecho inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad de Von Willebrand tipo IIB, hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand tipo I cuya actividad coagulante de factor VIII sea inferior al 5%, hemofilia B y hemofílicos con anticuerpos antifactor VIII.
– Hiponatremia conocida.
– Polidipsia habitual o psicógena (resultando un exceso de producción de orina de 40 ml/kg/24 horas).
– Hipersensibilidad a la desmopresina o a cualquiera de los excipientes de las distintas presentaciones farmacéuticas.
– Hipertensión no controlada.
– Síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH) porque este síndrome se relaciona con:
            •hiponatremia dilucional.
            •Insuficiencia real moderada-grave

Precauciones 

Evitar la sobrecarga de líquidos en pacientes muy jóvenes, en afecciones caracterizadas por alteraciones del equilibrio hídrico y/o electrolítico y en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal. Aparte de esto, se han notificado casos de edema cerebral en niños y jóvenes sanos tratados con desmopresina para la enuresis nocturna.

Debe prestarse una atención especial al riesgo de retención hídrica. Debe restringirse al máximo la ingesta de líquidos y controlar el peso corporal regularmente. Si se utiliza con fines de diagnóstico, la ingesta de líquidos no debe superar los 0,5 l desde 1 hora antes de la administración del producto hasta 8 horas después de la misma.

Efectos secundarios 

– Trastornos generales: Cefalea, astenia., conjuntivitis.
– Trastornos gastrointestinales: dolor de estómago, náuseas.
– Trastornos cardiovasculares: taquicardia transitoris, rubor facial.
– Reacciones alérgicas.
– Trastornos emocionales en los niños.
– En las presentaciones con aerosol nasal: congestión nasal, rinitis y epistaxis.
– Puede causar retención de líquidos e hiponatremia, en casos graves asociada a convulsiones e incluso muerte.

Interacciones farmacológicas 

– Clofibrato, clorpromacina, carbamacepina, lamotrigina, antidepresivos triciclitos, inhibidores de la recaptación de serotonina y antiinflamatorios no esteroídicos (AINEs) pueden aumentar el efecto antidiurético de desmopresina y, por tanto, incrementar el riesgo de retención hídrica e hiponatremia.
– Analgésicos opiáceos pueden potenciar/aumentar los efectos adversos de la desmopresina
– Glibenclamida y litio pueden atenuar el efecto antidiurético de la desmopresina. Desmopresina puede aumentar la concentración sérica de litio.

Bibliografía

• – Enuresis nocturna. Rev Pediatr Aten Primaria vol.14  supl.22 Madrid jun. 2012. M. I. Úbeda Sansano, R. Martínez García.
• – Enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Úbeda Sansano MI, Martínez García R, Díez Domingo J. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Suppl 3:s7-s152.    
• – Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna. Luis Miguel Rodríguez Fernández, Salvador Gracia Manzano. Unidad de Nefrología Pediátrica Servicio de Pediatría. Hospital de León. Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. AEP.
• – https://hiponatremia.net/monografias/adh/
• – https://www.ecured.cu/Hormona_antidiur%C3%A9tica