Ácido bempedoico adicionado a las estatinas en pacientes de riesgo cardiovascular alto

Las guías actuales recomiendan el tratamiento con estatinas de alta intensidad o a dosis máximas para reducir los niveles de colesterol y de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica (ECAC), con el objetivo principal de reducir al menos un 50% el nivel de LDL-c. Asimismo, en pacientes en donde la estatina sola es insuficiente (ECAC, hipercolesterolemia familiar o ambas), se recomienda añadir terapias con otros fármacos. El ácido bempedoico (AB) es un profármaco que se transforma en bempedoil-CoA en hígado inhibiendo la ATP citrato-liasa, un enzima que libera la 3-hidroxi 3-metilglutaril-CoA reductasa, la cual constituye el target de las estatinas. Esta inhibición de la síntesis del colesterol aumenta el clearance de LDL-c, reduciendo sus niveles en sangre.
Unos investigadores han realizado el CLEAR Wisdom trial, ensayo clínico multinacional de fase 3, cuyo objetivo era evaluar la eficacia y seguridad de AB (180 mg/d po) durante 52 semanas versus placebo en la reducción de LDL-c en 740 pacientes con ECAC (coronariopatía o riesgo cardiovascular equivalente), hipercolesterolemia familiar o ambas; los pacientes continuaron recibiendo el tratamiento con estatinas a las máximas dosis toleradas. El resultado principal de estimó como la variación porcentual de LDL-c desde el inicio hasta las 12 semanas. Otros resultados secundarios incluyeron los niveles de lípidos, lipoproteínas y biomarcadores.
Los pacientes que completaron el estudio presentaban un nivel inicial de LDL-c de 120,4 mg/dL (DE: 37,9). Al cabo de 12 semanas, el AB redujo dichos niveles de forma significativa, en mayor medida que el placebo (reducción del -15,1% versus +2,4% respectivamente, con una diferencia del -17,4%; IC95%: -21,0% a -13,9%). Asimismo, AB redujo más que el placebo el nivel de colesterol total (diferencia: -11,2%; IC95%: -13,6% a -9,8%), apolipoproteína B (diferencia: -13,0%; IC95%: -16,1% a -9,9%) y proteína C reactiva (diferencia: -8,7%; IC95%: -17,1” a -0,4%). Las mejoras obtenidas a las 12 semanas se mantuvieron a lo largo de las 52 semanas. Los efectos adversos (nasofaringitis, infección del tracto urinario e hiperuricemia) fueron clasificados como medios/moderados; debido a dichos efectos adversos, el 10,9% y 8,6% abandonaron su tratamiento con AB o placebo respectivamente.
Los autores concluyen que en los pacientes con alto riesgo cardiovascular y que reciben estatinas a las máximas dosis toleradas, la adición de ácido bempedoico logra reducir los niveles de LDL-c a las 12 semanas, en comparación con placebo.

Goldberg A, Leiter L, Stroes E, Baum S, Hanselman J, Bloedon L et al. Effect of Bempedoic Acid vs Placebo Added to Maximally Tolerated Statins on Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients at High Risk for Cardiovascular Disease. The CLEAR Wisdom Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(18):1780-8.