Diabetes menos frecuentes: de la diabetes tipo 3c a la inducida por fármacos

Habitualmente, el término diabetes se asimila tan solo a dos tipos específicos de enfermedad: la diabetes mellitus (DM) tipo 1 y, sobre todo, la diabetes mellitus tipo 2 (que es la más frecuente con mucha diferencia). Sin embargo, hay otros tipos de diabetes también importantes (aunque mucho menos habituales), que son más desconocidos y a las que se les presta una menor atención sociosanitaria. Sobre estas diabetes versa una mesa redonda científica que se celebra en el XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes.

“El conocimiento de la DM 1 y 2 entre los médicos y la población general es bastante bueno”, opina la Dra. María Gemma Rodríguez Carnero, del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, quien apunta “la existencia de numerosos grupos de estudio y directrices sobre diagnóstico y tratamiento de estos tipos de diabetes; sin embargo, la diabetes mellitus secundaria a enfermedades del páncreas (DM Tipo 3c) es una condición que rara vez se aborda en guías de práctica clínica, ensayos clínicos,…”.

Rasgos diferenciales y ‘deficits’ terapéuticos

La diabetes tipo 3c, o pancreatogénica, está caracterizada por una inflamación del páncreas que interrumpe la producción de insulina; a día de hoy hay pocos marcadores específicos para ella, por lo que, a menudo, se diagnostica erróneamente como diabetes tipo 2. Se estima que este tipo de diabetes representa entre el 5 y el 10% de todos los casos de diabetes diagnosticados en los países occidentales; sin embargo, como indica esta Facultativa Especialista de Área (FEA) de Endocrinología y Nutrición, “datos recientes muestran que podría ser más común de lo que se piensa, llegando a suponer hasta el 20% de los casos”.

Un estudio reciente, realizado en más de 1800 pacientes hospitalizados, mostró que hasta el 49% de los pacientes con DMT3c estaban incorrectamente clasificados, la mayoría como DM2. Por eso, distinguir la DM tipo 3c de la DM tipo 1 y 2 es importante porque su origen fisiopatológico es diferente, “lo que implica tener en cuenta que la DMT3c requiere una estrategia de tratamiento diferente”, destaca la Dra. Rodríguez Carnero.

En los ensayos clínicos de los diferentes fármacos para la diabetes mellitus los pacientes con DMT3c suelen estar excluidos. Como llama la atención esta especialista, “las recomendaciones actuales para hacer frente a estos casos se basan en opiniones de expertos, recomendado la mayoría el tratamiento con metformina e insulina”. Por otro lado, añade la Dra. Rodríguez Carnero, “no nos podemos olvidar del riesgo de desnutrición que presenta esta población, de manera que debemos abordar el tratamiento nutricional conjuntamente con el control glucémico”.

Tal y como concluye, “el conocimiento de este tipo de diabetes es bastante escaso y los pacientes suelen ser diagnosticados erróneamente”, siendo “imprescindible y urgente contar con directrices sobre el diagnóstico y el tratamiento de la DMT3c”.

Diabetes inducida por fármacos: de la ‘anécdota’ a la preocupación

No menos frecuente y preocupante es la aparición de nuevos casos de diabetes asociados al empleo de determinados fármacos. Los tratamientos corticoideos utilizados en la pandemia de COVID, algunos tratamientos antirretrovirales indicados para hacer frente a la infección por VIH y el progresivo empleo de inmunoterapia para el tratamiento del cáncer están detrás de este fenómeno.

Este efecto deletéreo se produce de distintas formas, a través de distintos mecanismos. Los glucocorticoides pueden causar diabetes al incrementar la resistencia a la acción de la insulina, con elevación de la producción glucosa; los fármacos antiretrovirales inducen un incremento de la resistencia a la acción de la insulina, disminución de la secreción de insulina e inflamación crónica; y la inmunoterapia para el cáncer provoca la destrucción de las células beta del páncreas productoras de insulina.

Los glucocorticoides, y en particular la dexametasona, han constituido un pilar fundamental en el tratamiento de la COVID-19 en los pacientes que requieren hospitalización. Estos fármacos son causa de hiperglucemia y pueden inducir al desarrollo de la diabetes si se utilizan de forma prolongada. Como explica el Dr. Javier Ena Muñoz, jefe de Sección del Servicio de Medicina Interna del Hospital Marina Baixa (Alicante) “en la pandemia ha quedado demostrado que la diabetes y la hiperglucemia durante la hospitalización se asocian con mayor mortalidad o ingreso en UCI; por el contrario, aquellos pacientes que mantienen los valores de glucosa alrededor de 140 mg/dL presentan un mejor pronóstico”. Por ello se han desarrollado varios protocolos para prevenir y tratar la hiperglucemia durante la hospitalización de pacientes COVID.

La infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica, pero muchos de los pacientes presentan un exceso de factores del riesgo cardiovasculares, tales como hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia. Junto a esto, tal y como indica el Dr. Javier Ena, “los fármacos antiretrovirales que pertenecen al grupo inhibidores de la integrasa, y otros como tenofovir alafenamida (recomendados como opción preferente en las guías de práctica clínica), inducen un incremento del peso corporal de alrededor de 5 Kg”. Esta elevación de peso, unida a la inflamación crónica causada por el VIH y a hábitos de vida sedentarios, suponen un aumento del riesgo de desarrollar DM2. Según este experto, “la incidencia de diabetes en pacientes con infección por VIH es de dos a tres veces superior a la población de referencia”.

Como consejo práctico, se debe reducir la dosis de metformina a 1000 mg/día como dosis máxima, cuando se utiliza en un paciente que recibe dolutegravir, debido al riesgo de acidosis láctica. Por otro lado, en diversos países se ha constatado un acusado retraso en el uso de insulina en pacientes con infección por VIH que presentan hiperglucemia extrema (glucemia media de 240 mg/dl).

En cuanto al progresivo empleo de inmunoterapia para tratamiento del cáncer (especialmente melanoma, cáncer de pulmón y otros tumores sólidos), el Dr. Javier Ena advierte que “fármacos anti-CLT4 (ipilimumab), anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab) y anti-PDL-1 (atezolizumab) pueden causar al cabo de una media de 24 semanas la aparición de una destrucción de las células beta del páncreas y una diabetes insulinodependiente que debute como hiperglucemia severa o cetoacidosis”. Aunque este efecto adverso es relativamente infrecuente (alrededor de 3%), “es importante conocerlo por las implicaciones que tiene para el tratamiento”.

Diabetes asociada a lipodistrofia

En esta mesa también se hace una mención especial a la diabetes y la lipodistrofia, una condición patológica heterogénea e infrecuente caracterizada por la ausencia total o parcial de tejido adiposo. Y es que la diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes asociadas a las lipodistrofias, por su relación con la resistencia grave a la insulina que habitualmente está presente en estos pacientes.

En casos de lipodistrofia, como informa el Prof. David Araújo Vilar, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela, “la diabetes asociada a resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y el hígado graso son las complicaciones más habituales y las que suelen condicionar su pronóstico”.

Aunque en algunos subtipos el tratamiento de la diabetes asociada a la lipodistrofia es similar a los de las ‘otras’ diabetes, “disponemos ya de fármacos específicos que pueden ser muy eficaces en ciertos subtipos, y otros nuevos ya están en fases muy avanzadas de su desarrollo”, resalta el Prof. Araujo.

Tipos más comunes de diabetes

Generalmente, la población identifica comúnmente tres tipos principales de diabetes: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y diabetes gestacional.

La diabetes tipo 1 es causada por una reacción autoinmunitaria (el cuerpo se ataca a sí mismo por error) que impide que el cuerpo produzca insulina. Aproximadamente del 5 al 10% de las personas que tienen diabetes tienen el tipo 1. Por lo general, los síntomas de esta diabetes aparecen rápidamente. Generalmente se diagnostica en niños, adolescentes y adultos jóvenes, siendo necesaria la administración diaria de insulina.

Con la diabetes tipo 2, el cuerpo no usa la insulina adecuadamente y no puede mantener el azúcar en la sangre a niveles normales. Aproximadamente el 90% de las personas con diabetes se clasifican como DM2. Es un proceso que evoluciona a lo largo de muchos años y habitualmente se diagnostica en los adultos (cada vez más en niños, adolescentes). Se puede prevenir o retrasar con cambios de estilo de vida saludables.

La diabetes gestacional aparece en mujeres embarazadas que nunca han tenido diabetes. Generalmente desaparece después de que nace el bebé, pero aumenta el riesgo de la madre y/o el niño de desarrollar en el futuro diabetes tipo 2.